Mel Herbert MD, Stuart Swadron MD, Mizuho Spangler DO, and Jessica Mason MD

تعریف: تغییر سطح هوشیاری تعاریف زیادی دارد اما اساساً شامل تغییراتی در هوشیاری، توجه، حافظه و/یا آگاهی فرد است.  اغلب اوقات، یک بیمار با این شکایت اصلی آورده می‌شود که “او مثل همیشه رفتار نمی‌کند” یا اینکه “درست” عمل نمی‌کند. سطح هوشیاری بیمار ممکن است مختل شده باشد (lethargy, stupor, coma) و/یا بیمار به درستی عمل نکند (hyperalert/agitated, impaired cognition, confused/disoriente).

الکترولیت‌: سدیم – هیپوناترمی

• شرح حال: سابقه مصرف بیش از حد آب، سابقه مصرف دیورتیک، سابقه نارسایی احتقانی قلب، نارسایی کلیوی یا سیروز کبدی، سابقه نارسایی آدرنال یا وابستگی به گلوکوکورتیکوئید، سابقه بدخیمی، سابقه SIADH. تهوع، سردرد، ضعف، لتارژی، کما، تشنج، نارسایی تنفسی
• معاینه: سدیم سرم اغلب < 120mEq/L. دهیدریشن
• قدم بعدی: ABC ، سالین هیپرتونیک 3% (اگرچه اغلب درمان با نرمال سالین شروع می‌شود). باید هیپوناترمی حاد را به دقت مانیتور کرد (ریت اصلاح حداکثر 10mEq/L در 24 ساعت) برای جلوگیری از osmotic demyelination. جستجو برای علت زمینه‌ای (هیپوولمیک VS یوولمیک VS هیپرولمیک). اغلب محدودیت مایعات توصیه می‌شود.

الکترولیت‌: سدیم – هیپرناترمی

• شرح حال: سابقه مصرف مقدار زیادی نمک یا تجویز هیپرتونیک سالین. سابقه دیابت بی‌مزه؛ سابقه تعریق بیش از حد یا از دست دادن مایع از دستگاه گوارش (اسهال، استفراغ)؛ تهوع، سردرد، ضعف، لتارژی، کما، تشنج، نارسایی تنفسی
• معاینه: سدیم سرم اغلب >155mEq/L. دهیدریشن (الیگوری/آنوری)،
• قدم بعدی: ABC ، سرم دکستروز 5 درصد VS سالین هیپوتونیک VS نرمال سالین(بسته به شرایط از هر کدام از این سرم‌ها استفاده کنیم). برای جلوگیری از ادم مغزی باید هیپرناترمی حاد را به دقت مانیتور کرد (ریت اصلاح حداکثر 10mEq/L در 24 ساعت). جستجو برای علت زمینه‌ای (هیپوولمیک VS یوولمیک VS هیپرولمیک). دسموپرسین برای دیابت بی‌مزه

الکترولیت: بی کربنات – اسیدوز متابولیک

“MUDPILES RT” (یک سرواژه برای کمک به حفظ علل رایج اسیدوز با آنیون گپ بالا Methanol, Uremia, Diabetic ketoacidosis, Propylene glycol, Isoniazid, Iron, Lactic acidosis, Ethylene glycol, Salicylates. Theophyline, Tuluene) و “HARD UP” را در نظر بگیرید

الکترولیت: کلسیم – هیپرکلسمی

• شرح حال: سابقه بدخیمی، سابقه هیپرپاراتیروئیدیسم؛ پلی‌اوری، ضعف، یبوست، حالت تهوع/استفراغ،
• معاینه: استخوان‌های دردناک، سنگ کلیه، غرغر شکمی، ناله‌های عصبی؛ اغلب کلسیم سرم  >14mg/dL (3.5mmol/L)
• قدم بعدی: ABC ، احیای مایع وریدی با نرمال سالین، کم‌آبی بدن؛ مشاوره هماتولوژی/انکولوژی جهت تجویز کلسی‌تونین و/یا بیس فسفونات‌ها

الکترولیت: کلسیم – هیپوکلسمی

• شرح حال: سابقه بیماری کبدی یا کلیوی، سابقه کم‌کاری پاراتیروئید یا کمبود ویتامینD. ضعف عمومی، Tetany، تشنج، کما
• معاینه: اغلب کلسیم سرم کمتر از <7.5mg/dL ؛ علامت Chvostek (تتانی صورت)، علامت Trousseau (اسپاسم کارپوپدال)
• قدم بعدی: ABC، گلوکونات کلسیم وریدی (هیپوکلسمی حاد علامتدار)؛ ارزیابی و درمان همزمان هیپومنیزیمی

اندوکرین: TSH – کما Myxedema

• شرح حال: سابقه کم‌کاری تیروئید یا تیروئیدیت خود ایمنی (هاشیموتو)  
• معاینه: معاینه غیرطبیعی تیروئید (اسکار، گواتر). مسیرهای متابولیک کند می‌شوند – هیپوترمی، افت فشارخون، هیپوگلایسمی، هیپوونتیلاسیون. nonpitting edema در بافت‌های نرم؛ تشنج، لتارژی، کما
• تشخیص با TSH است!
• قدم بعدی: ABC، مشاوره غدد. تجویز T4 و T3؛ ارزیابی همزمان نارسایی آدرنال (کورتیزول سرم) و همچنین تجویز تجربی هیدروکورتیزون وریدی. ارزیابی محرک‌های کمای میگزدم (عفونت، ایسکمی، تست بارداری بر بالین بیمار، داروها)
• درمان: درمان تجربی (آهسته و با احتیاط) با تیروکسین وریدی در بیمار با تابلوی بالینی دال بر کمای میگزدم در زمانی که تاخیر قابل توجهی در تایید آزمایشگاهی وجود داشته باشد اندیکاسیون دارد. اقدامات حمایتی بسیار مهم هستند: تهویه مکانیکی، جایگزینی مایع مناسب ، اصلاح هیپوناترمی و هیپوترمی. درمان عفونت زمینه‌ای کمای میگزدم یک اورژانس غدد است و باید به شدت درمان شود. نرخ مرگ و میر بالا و بین 30 تا 40 درصد است!

اندوکرین: TSH – طوفان تیروئیدی

• شرح حال: سابقه پرکاری تیروئید (بیماری گریوز، گواتر مولتی ندولار سمی)؛ استفراغ، اسهال
• معاینه: معاینه غیرطبیعی تیروئید (گواتر، ندولار)؛ افتالموپاتی (پروپتوز)؛ شعله‌ور شدن علائم پرکاری تیروئید: تاکی‌کاردی، هیپرترمی، اضطراب، دلیریوم، لتارژی، کما؛ ممکن است به نارسایی احتقانی قلب همراه با افت فشار خون و آریتمی منجر شود.
• قدم بعدی: ABC ، مشاوره غدد ؛ PPIS (propranolol, propylthiouracil or methimazole, iodine solution, steroids/hydrocortisone)؛ ارزیابی محرک‌ها (عفونت، تروما، اضافه‌بار ید)
• درمان: درمان تجربی (آهسته و با احتیاط) با پروپرانولول وریدی در مواجهه با تابلوی بالینی پیشنهادی دال بر طوفان تیروییدی و تأخیر قابل‌توجه در تأیید آزمایشگاهی صورت گیرد.  همچنین با متیمازول (PTU در بارداری)، استروئیدها و SSKI ( potassium iodide oral solution) درمان شوند.

الکترولیت: BUN – انسفالوپاتی اورمیک

• شرح حال: سابقه نارسایی کلیوی یا مرحله انتهایی بیماری کلیوی(ESRD)، سابقه عدم انجام دیالیز طبق برنامه ، افزایش BUN/Creatinine ، آستریکسی
• معاینه: فیستول AV، کاتتر دیالیز، الیگوری/آنوری. نقص نورولوژیک، آستریکسی
• قدم بعدی: ABC، EKG (هیپرکالمی و دیس ریتمی)، الکترولیت‌های سرم، مشاوره اورژانسی نفرولوژی برای همودیالیز
• درمان: : دیالیز. ممکن است نیاز به دیالیز طولانی مدت یا مکرر داشته باشند – توجه ویژه به پروتکل ارائه شده طی مشاوره نفرولوژی!

انسفالوپاتی: Ammonia– انسفالوپاتی کبدی

• شرح حال: سابقه سیروز یا بیماری کبدی در مرحله پایانی(end-stage liver disease) که اغلب با علائم خونریزی گوارشی (اغلب مخفی) و spontaneous bacterial peritonitis (SBP) و آستریکسی ایجاد می‌شود.
• معاینه: Stigmata of cirrhosis(spider telangiectasias, palmar erythema, Dupuytren’s contractures, gynecomastia, testicular atrophy)؛ آستریکسی، افزایش فشار داخل جمجمه را ارزیابی کنید زیرا انسفالوپاتی کبدی با ادم مغزی همراهی دارد.
• تشخیص: سنجش سطح آمونیاک سرم  
• قدم بعدی: ABC، سی‌تی بدون کنتراست سر؛ نارسایی کبدی(hepatic failure) و محرک عفونی را در نظر بگیرید. در تجویز لاکتولوز در انسفالوپاتی حاد کبدی اختلاف نظر است. مشاوره کبد (پیوند کبد)
• درمان: لاکتولوز (PO، NG یا رکتال) یا نئومایسین (PO، NG). درمان تجربی ممکن است در مواردی قبل از تایید آزمایشگاهی صورت گیرد.  بهبودی با درمان ممکن است نیاز به پیشربرد تشخیصی بیشتر را برطرف کند( اگر PT بهبود یابد)

انسفالوپاتی: Wernicke’s 

• شرح حال: سابقه سوء مصرف / وابستگی به الکل یا سوء‌تغذیه. سابقه بدخیمی یا وابستگی طولانی مدت به تغذیه وریدی
• معاینه: تریاد کلاسیک = “کانفیوژن، آتاکسی، افتالموپلژی”؛ نیستاگموس، فلج اعصاب جمجمه‌ای
• قدم بعدی: ABC؛ تجویز تیامین؛ به وضعیت تغذیه توجه کنید و در صورت نیاز کمبودهای تغذیه‌ای را جبران نمایید

توکسیکولوژی (سالیسیلات، آنتی‌کولینرژیک)

• شرح حال: سالیسیلات: سابقه درد مزمن، سن بالا. وزوز گوش، تهوع / استفراغ، تنگی‌‌نفس؛            آنتی‌کولینرژیک‌ها: شامل تظاهرات بالینی زیر:
  • “قرمز مانند چغندر(red as a beet)” (اتساع عروق پوستی)
  • “خشک مانند استخوان(dry as a bone)” (anhidrosis)
  •  “داغ مانند خرگوش(hot as a hare)” (هیپرترمی)
  •  “کور مانند خفاش(blind as a bat) (میوز)
  •  “دیوانه مانند کلاه ‌فروش(mad as a hatter)” ( دلیریوم، توهم)
  •  “پر مثل فلاسک(full as a flask)” (احتباس ادرار) علت بسیار شایع و اغلب نادیده گرفته شده AMS در افراد مسن.  این وضعیت می‌تواند در اثر ملغمه‌ای از داروها با هم ایجاد شود، زیرا بسیاری از آنها فعالیت جزئی در گیرنده‌های کولینرژیک دارند.
• تشخیص: گرفتن شرح حال دارویی دقیق (شامل OTC + داروهای گیاهی).
• معاینه:
  • سالیسیلات: هیپرپنه، مشکلات شنوایی، تاکی‌کاردی، دهیدریشن.
  • آنتی کولینرژیک: مانند توکسیدرومی که در بالا ذکر شد
• قدم بعدی: ABC، EKG، کنترل سم با احیای با مایع یا مشاوره توکسیکولوژی؛ در رابطه با سالیسیلات (زغال فعال ممکن است اندیکاسیون داشته باشد، بی‌کربنات سدیم برای قلیایی کردن، همودیالیز) درمان مسمومیت مزمن با آسپیرین: دیالیز اورژانسی. معمولاً به دفعات متعدد یا طولانی دیالیز نیاز است.

آنتی‌کولینرژیک (درمان حمایتی)؛ بیماری روانی زمینه‌ای را ارزیابی کنید.

      درمان آنتی کولینرژیک: در صورت وجود توکسیدروم واضح و شرح حال دال بر این مسمومیت، فیزوستیگمین را در نظر بگیرید. بسیاری از پزشکان در تجویز این دارو مردد هستند – ممکن است در مسمومیت با TCA خطرناک باشد.  با این حال، رفع علائم نیاز به پیشبرد تشخیصی گسترده جهت یافتن علت AMS را برطرف می‌کند.

توکسیکولوژی: تداخل دارو با دارو (Serotonin Syndrome, Neuroleptic Malignant Syndrome)

• شرح حال: سابقه شرایط روانپزشکی مصرف داروهای روانپزشکی. SS: شروع علائم در عرض 24 ساعت است. NMS: شروع علائم از روزها تا هفته‌ها است
• معاینه:
  • سندرم سروتونین: هیپرترمی، بی‌قراری، کلونوس (چشمی، عضلانی)، لرزش، هایپررفلکسی، برافروختگی پوست و دیافورز.
• تشخیص: تب و سفتی(rigidity ) معمولا وجود دارند.
• درمان: اقدامات خنک‌کننده تهاجمی در صورت تب.  سیپروهپتادین.
• مدیریت ICU کلیه ارگان‌ها

سندرم نورولپتیک بدخیم: سفتی شدید عضلانی، هیپرترمی، ناپایداری اتونومیک (تاکی‌کاردی، فشار +خون بالا، دیافورز)

• تشخیص: تب و سفتی معمولاً وجود دارد. LFT های بالا.
• درمان: اقدامات خنک کننده تهاجمی. بنزودیازپین‌ها، دانترولن یا بروموکیپتین. اندازه‌گیری CPK. مدیریت ICU کلیه ارگان‌ها.      
• قدم بعدی: ABC، درمان‌های حمایتی، قطع مصرف عوامل مشکوک به ایجاد آسیب، کنترل سم/مشاوره توکسیکولوژی. SS: سیپروهپتادین، بنزودیازپین برای درمان آژیتاسیون. NMS: اینتوبیشن، دانترولن و/یا بروموکریپتین.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/high-risk/episode/c3alteredmental1/c3alteredmental