درد پشت یکی از شایع ترین شکایاتی است که ارائه دهندگان مراقبت‌های حاد در همه‌ی مراکز مراجعه از جمله در اورژانس مشاهده می‌کنند.

 درد پشت(Back Pain): مقدمه و رویکرد اولیه

 ارائه‌دهندگان: Stuart Swadron MD و   Mel Herbert MD

* دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پرتکل‌های منطقه‌ای را دنبال کنید

خلاصه طلایی:

• درد بخش فوقانی پشت با احتمال بیشتری نشان دهنده یک پاتولوژی جدی است و باید جدا از درد بخش تحتانی پشت که شایع‌تر است در نظر گرفته شود
• درمان ضددرد اولیه و نگرش همدلانه مهم است
• بیشتر دردهای بخش تحتانی پشت خوش خیم و عودکننده هستند.  با این حال، تشخیص‌های حیاتی که باید در نظر گرفته شوند عبارتند از:
  • آنوریسم آئورت شکمی(AAA)
  • سرطان
  • سندرم دم اسب(Cauda Equina syndrome)/فشار به طناب نخاعی(Cord Compression)
  • عفونت
  • شکستگی

• علائم خطر(red flag) مهم در شرح حال و معاینه فیزیکی عبارتند از:
  • علائم سرشتی(constitutional): تب، لرز و کاهش وزن
  • سابقه یا شک به به بدخیمی. سل
  • یک توده شکمی ضربان دار
  • از دست دادن پیشرونده‌ی حرکتی و حسی
  • علائم دو طرفه
  • بی اختیاری روده و احتباس ادرار
  • کاهش حس پری‌آنال و کاهش تون رکتوم
  • تندرنس خط وسط(midline) در مهره‌ای خاص

• پیشبرد تشخیصی و تصویربرداری باید از شرح حال پیروی کند اما به طور کلی:
  • برای زنان در سنین باروری باید آزمایش بارداری انجام شود
  • MRI برای تظاهرات عصبی جدید یا پیشرونده اندیکاسیون دارد
  • گرافی x-ray ساده در بیماران مسن به عنوان یک تست غربالگری اندیکاسیون دارد
  • scan CT برای توصیف بهتر شکستگی‌ها و وضعیت ثبات ستون فقرات مفید است
• بازگشت زودهنگام به فعالیت و درمان ضددرد غیرمخدر در مدیریت تشدید حاد کمردرد مزمن نقش اساسی دارد.

مقدمه

کمردرد یکی از شایع ترین شکایاتی است که ارائه دهندگان مراقبت‌های حاد در همه‌ی مراکز مراجعه از جمله اورژانس میبینند.  اکثریت قریب به اتفاق بیماران از کمردرد مکانیکی یا اسکلتی- عضلانی رنج می‌برند، یک سندرم بد تعریف شده از درد ناشی از ستون فقرات بدون تظاهرات و ویژگی‌های عصبی.  پس از در نظر گرفتن علل غیر معمول اما تهدید کننده حیات کمردرد و تلاش برای کاهش ناراحتی بیمار، اکثر بیماران می‌توانند با پیگیری سرپایی ترخیص شوند.

تشخیص‌های افتراقی

• درد بالای پشت (به عنوان مثال درد بین کتف) ذاتا مکانیکال است و احتمال وجود پاتولوژی جدی در آن بسیار بالاتر است.  به طور خاص، دیسکشن آئورت توراسیک و بیماری متاستاتیک ممکن است با درد بالای پشت بروز کنند.
• اکثریت قریب به اتفاق درد پشت منشأ خوش‌خیم «مکانیکی» یا «اسکلتی عضلانی» دارد.  با این وجود، تشخیص افتراقی‌های درد پشت باید شامل موارد تهدید کننده حیات به شرح زیر باشند:
  • آنوریسم آئورت شکمی
  • سرطان
  • سندرم دم اسب/ Cord Compression
  • عفونت
  • شکستگی

درد مکانیکال VS درد نوروژنیک پشت

• بیشتر دردهای پشت ماهیتی «مکانیکی» دارند و شامل نقص‌های عصبی سخت(hard neurological deficits) نمی‌شوند
• سیاتیکا(Sciatica) یک درد از نوع الکتریکی است که به پایین ساق پا تیر می‌کشد و اغلب می‌تواند در معاینه بلند کردن مستقیم غیرفعال پا(passive straight leg raising) مجددا ایجاد و تشدید شود.
• سیاتیکا ناشی از فشردگی ریشه‌های عصبی است که از نخاع به صورت جانبی در سطوح L5 و S1 خارج می‌شوند.
• تحت فشار قرار گرفتن تحت حاد و مزمن ریشه‌های عصبی ممکن است منجر به یافته‌های ضعف یا یافته‌های حسی در سمت تحت فشار قرار گرفته شود.
• هنگامی که ضعف با شروع حاد، به سرعت در حال پیشرفت یا ماهیت دوطرفه باشد، ممکن است نشان دهنده تحت فشار قرار گرفتن مرکزی نخاع(central compression of the spinal cord) یا سندرم دم‌اسب در حال پیشرفت باشد.
• سندرم دم اسب در یک اورژانس جراحی
  • سندرم دم اسب زمانی رخ می‌دهد که ریشه‌های عصبی انتهای دم نخاع (از سطح L2 شروع می‌شود) تحت فشار قرار می‌گیرند، معمولاً توسط بیرون‌زدگی(herniation) دیسک مرکزی (central disc).  اگرچه این یک ضایعه نورون حرکتی تحتانی (LMN) است، اما منجر به آسیب عصبی دائمی می‌شود
  • Conus medullaris زمانی رخ می‌دهد که سطح تحت فشار قرار گرفته بالاتر از سطح L2 باشد و بر خود نخاع تأثیر بگذارد.  بنابراین، ضایعه نورون حرکتی فوقانی (UMN) است. این مورد نیز به طور مشابه باعث آسیب غیر قابل برگشت می‌شود.  تفاوت بین این دو سندرم برای پزشک اورژانس حیاتی نیست

رویکرد اولیه

• مگر در شرایطی که بیمار علائم حیاتی غیرطبیعی داشته باشد یا بدحال به نظر برسد، مانیتورینگ قلبی و دسترسی وریدی به طور کلی ضروری نیست.
• درمان ضددرد اولویت اولیه است – در صورتی که بیمار در هر درجه‌ای از درد باشد، باید قبل از شرح‌حال گیری گسترده به درد رسیدگی شود.
• به طور کلی، استفاده از مواد نارکوتیک در بیماران مبتلا به درد پشت مکرر مکانیکی/عضلانی-اسکلتی ممنوع است.  بسیاری از آپشن‌های دیگر ضددرد وجود دارند.
• آنوریسم آئورت شکمی (AAA) باید در بیماران مسن‌تر و کسانی که سابقه فشارخون بالا دارند، همان اول در نظر گرفته شود.  AAA ممکن است با سنکوپ، درد پشت، پهلو یا شکم ظاهر شود.

شرح حال و معاینه

• عناصر حیاتی شرح‌حال و معاینه:
  • AAA
    • درد شدید، تیرکشنده به پهلو، علائم ایسکمیک در پاها (درد مبهم، سردی، اندام‌های دردناک)
    • علائم حیاتی غیر طبیعی، وضعیت شوک
    • توده ضربان‌دار، دردناک، توده شکمی، بروئی
    • نبض غیرطبیعی و نامتقارن فمورال اندام تحتانی
    • ارزیابی AAA بهتر است از قبل در فرآیند تریاژ با استفاده از معاینه فیزیکی (بررسی توده نبض‌دار شکمی/بروئی/نبض‌های نابرابر پا) همراه با سونوگرافی بر بالین(point-of-care ultrasound) انجام شود.
      • بیمارانی که دارای آنوریسم علامت‌دار آئورت با قطر بیش از 3 سانتی‌متر هستند، نیاز به مشاوره فوری جراحی دارند.  قطر طبیعی کمتر از 2 سانتی‌متر است.
      • آئورت با استفاده از بیرونی‌ترین قطر آن اندازه‌گیری می‌شود – اگرچه لومن ممکن است باریک شود، اما خون خارج شده(extravasated  blood) و هماتوم اطراف آئورت باعث افزایش قطر کلی آن می‌شود.
    • در صورت مشکوک بودن به AAA، مشاوره جراحی نباید برای تایید تصویربرداری به تعویق بیفتد
• سندرم دم اسب(Cauda Equina syndrome)
  • سابقه سیاتیکای دو طرفه، ضعف اندام تحتانی، احتباس ادرار، بی‌اختیاری روده، از دست دادن حس پرینه
  • حرکت و رفلکس‌ها را در شاخه‌های عصبی توزیع شده توسط L4، L5، S1 به طور کامل بررسی کنید
    • به عنوان مثال معاینه حرکتی:
      • L4: چهار سر ران(quadriceps)
      • L5: فلکسورهای دورسال پا(foot dorsiflexors)
      • S1: فلکسورهای کف پا(plantar flexors)
    • رفلکس‌ها:
      • L4: پرش زانو(knee jerk)
      • S1: پرش مچ پا(ankle jerk)
  • تون رکتوم را ارزیابی کنید
    • ریشه های عصبی S2، S3، S4
    • معاینه انگشتی رکتوم در صورت وجود شک
    • ارزیابی بی‌حسی ساکرال و رفلکس ” anal wink” ممکن است کافی باشد، اگر هیچ یافته عصبی دیگری وجود نداشته باشد (anal wink جمع شدن اسفنکتر آنال با تحریک لمسی است)
  • حجم ادرار باقیمانده پس از تخلیه(post-void residual urine) را ارزیابی کنید
    • پس از ادرار کردن بیمار، نباید بیش از 150 سی سی ادرار در مثانه باقی بماند
    • این را می‌توان با قرار دادن کاتتر ادراری و اندازه‌گیری مقدار ادرار باقیمانده ارزیابی کرد.
    • سونوگرافی بر بالین ترجیح داده می‌شود – برای این منظور دقیق است و برای بیمار بسیار کمتر ناراحت کننده است.
    • عامل اصلی مخدوش کننده این است که احتباس ادراری ممکن است در مردان مبتلا به بزرگی پروستات نیز رخ دهد – باید مراقب افتراق این مسئله‌ی غیرمرتبط با سندرم دم اسب نیز بود.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/high-risk/episode/c3backpain/backpain