بیمار ناپایدار با خونریزی شدید گوارشی یکی از فجیع‌ترین چیزهایی است که در اورژانس با آن مواجه خواهیم شد. استوارت، میزوهو، مل، وسفال، و جیمی خونریزی شدید گوارشی (Massive GI Bleeding) را برای ما توضیح می‌دهند.

خونریزی عظیم GI

ارائه دهندگان: Mizuho Spangler DO، Stuart Swadron MD، Jess Mason MD و Mel Herbert MD

* دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های محلی را دنبال کنید

عنوان: Massive GI Bleed

نکات کلیدی:

• A-B-C
• اگر بیمار ناپایدار است، UPPER GI Bleeding را مدنظر قرار دهید
• برای کنترل بیمار و کمک به تشخیص زودتر اینتوبه کنید
• خون را با خون جایگزین کنید[نه با سرم]
• اختلالات خونریزی‌دهنده را[با آنتی‌دوت مناسب] معکوس کنید
  • ویتامین K اگر INR بالا باشد (به عنوان مثال: 10 میلی گرم IV)،
  • DDAVP (0.4mcg/kg IV در مدت 10 دقیقه) در صورت وجود اختلال کلیوی
• PPI به عنوان مثال: Pantoprazole 80 mg IV, then 8 mg/hr
• Octreotide به عنوان مثال: 50 mcg IV bolus
• سریعا با فوق تخصص گوارش تماس بگیرید
• موارد زیر را در نظر بگیرید:
  • اندوسکوپی زودهنگام
  • آنتی‌بیوتیک‌ها؛ به عنوان مثال: Ceftriaxone 1 gram IV
  • Linton Tube یا مشابه آن
  • در صورت نیاز با جراح تماس بگیرید
  • در صورت نیاز با رادیولوژی مداخله‌ای(Interventional Radiology) تماس بگیرید

مقدمه

بیمار ناپایدار با خونریزی شدید گوارشی (GI) یکی از بحرانی‌ترین مواردی است که در اورژانس با آن مواجه خواهیم شد. به ویژه بیماران مبتلا به بیماری زمینه‌ای کبدی در معرض این خطر هستند.  بیمارانی که از داروهای قلبی مانند بتابلوکرها استفاده می‌کنند، ممکن است تاکی‌کاردی را که معمولاً در شوک هموراژیک دیده می شود را نشان ندهند[این مسئله از منظر بالینی بسیار مهم است زیرا بسیاری از بیماران با بیماری زمینه‌ای کبدی و واریس معده تحت درمان با بتابلاکر هستند و در صورتی که دچار خونریزی گوارشی شوند تاکی‌کارد نمی‌شوند]. به محض شناسایی این بیماران، احیای تهاجمی با کنترل راه هوایی، تثبیت همودینامیک و تلاش برای کنترل خونریزی مداوم ضروری است.  در عین حال، ما تلاش‌ می‌کنیم با مشاورانی که بتوانند مراقبت‌های قطعی مورد نیاز این بیماران را انجام دهند هماهنگی‌های لازم را انجام دهیم و آنها را بر بالین بیمار بیاوریم.

تایید منشا خونریزی(Confirming The Source)

ابتدا بیایید به سرعت در مورد منشا خونریزی بحث کنیم و به طور خلاصه به مقلدهای خونریزی دستگاه گوارش(mimics of a GI bleed ) اشاره کنیم. هنگامی که فردی دارای مقدار زیادی خون که از رکتوم می‌آید باشد، کاملاً واضح است که منبع آن دستگاه گوارش است. به هرحال، زمانی که خون از دهان می‌آید، گاهی اوقات ممکن است تشخیص هماتمز (از دستگاه گوارش فوقانی) از سایر منابع خونریزی، مانند اپیستاکسی (خونریزی بینی) یا هموپتیزی (از ریه) دشوار باشد. در اینجا چند ویژگی شناسایی هر کدام آورده شده است:

Hematemesis: معمولاً حجم زیاد، همراه با استفراغ، coffee ground/brownish ، thick/chunky

Hemoptysis: معمولاً حجم کمتر/[قطعات]کوچکتر، همراه با سرفه، خون قرمز روشن، نازک و کف آلود.

Epistaxis: حجم متغیر است (هنوز بولوس ها < هماتمزیس هستند)، نازک/قرمز روشن +/- لخته‌های خون. می‌توان در معاینه حلق مشاهده کرد که خون به پایین اوروفارنکس خلفی می‌چکد.

واقعیت این است که در اکثریت قریب به اتفاق موارد، بسیار واضح خواهد بود.  و در بیمارانی که اینطور نیست، اگر واقعاً ناپایدار باشند، به زودی بدون توجه به منشا خونریزی آنها را اینتوبه می‌کنید.  سپس اگر باز سوالی در مورد منبع  خونریزی وجود داشت، هنگامی که لوله را در نای قرار دادید همینکار به شما کمک که دریابید خون از کجا می‌آید.

خونریزی شدید VS خونریزی خفیف گوارشی(Massive vs Minor GI Bleed)

خونریزی شدید گوارشی را می‌توان با معیارهای عینی اندازه‌گیری کرد که عبارتند از:

• کاهش حاد قابل توجه هموگلوبین
• علائم حیاتی مطابق با شوک هموراژیک تغییر می‌کنند
•  مقادیر حجم زیاد هماتمزیس و/یا هماتوشزی

قبل از وقوع این مقادیر عینی ممکن است بیمار با ظاهری توکسیک و تغییرات در وضعیت ذهنی(mental status) تظاهر یابد.

دستگاه گوارش فوقانی VS تحتانی:

دو طبقه بندی عمده برای خونریزی دستگاه گوارش وجود دارد: خونریزی دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی

• خونریزی دستگاه گوارش فوقانی(Upper GI bleed): معمولاً از نزدیکی لیگامان تریتز(Treitz) در دیستال دئودنوم منشا می‌گیرد. شایع‌ترین منابع UGIB (به ترتیب فراوانی) عبارتند از: زخم(ulcer) دئودنوم، زخم معده، گاستریت، واریس مری و ازوفاژیت.
• خونریزی دستگاه گوارش تحتانی(Lower GI bleed): خونریزی در قسمت دیستال به لیگامان تریتز شروع می‌شود. شایع‌ترین علل(به ترتیب فراوانی) دیورتیکول‌ها، ناهنجاری‌های شریانی وریدی(arteriovenous malformations)، پولیپ و سرطان هستند.

زمانی که فردی خون قرمز روشن استفراغ می‌کند کاملاً واضح است که خونریزی دستگاه گوارش فوقانی است. با این حال، زمانی که خون از رکتوم می‌آید، ممکن است سردرگمی ایجاد شود. هنگامی که خون تیره، قیری و بدبو است، آن را ملنا می‌نامیم. بویی بسیار قابل تشخیصی دارد زیرا خونی است که هضم شده و از روده عبور کرده – بنابراین معمولاً از منشا دستگاه گوارش فوقانی است. گاهی اوقات، خونریزی دستگاه گوارش فوقانی به قدری سریع است که فرصتی برای رخ دادن هضم ندارد، و بنابراین شما یک خونریزی دستگاه گوارش فوقانی دارید که با خون قرمز روشن در رکتوم (هماتوشزیا) تظاهر یافته است. اگر خونریزی واقعاً سریع باشد، این چیزی است که باید در نظر گرفت.

این مسائل منجر به کل اپروچ بالینی ما به خونریزی شدید دستگاه گوارش می‌شود. در ابتدا باید بنا بر دلایل مختلفی روی منشا خونریزی فوقانی تمرکز کنیم:

زیرا آنها شایع‌تر هستند، تمایل به خونریزی سریع دارند، بیشتر تهدیدکننده حیات هستند، و کارهای بیشتری وجود دارد که می‌توانیم برای آنها در اورژانس انجام دهیم.

• در ابتدا، تلاش و فرض خود را روی اینکه خونریزی از یک منشا UGIB است متمرکز کنید، دلیل آن در اینجا آمده است:
  • منشا فوقانی مسئول 76 تا 90 درصد کل خونریزی‌های گوارشی است
  • UGIB پیش‌آگهی ضعیف‌تر و مرگ و میر بالاتری دارد
  • زخم معده (دئودنوم و معده) بیش از نیمی از موارد UGIB را تشکیل می‌دهد و 60٪ از بیمارانی که با GIB فوت می‌کنند، به دلیل واریس مری یا زخم معده است.
• (LGIB) خونریزی دستگاه گوارش تحتانی
  • در مقایسه با UGIB، مرگ و میر کلی برای LGIB نسبتاً پایین و 4٪ است.
  • حتی در مواردی که LGIB به ظاهر واضح با هماتوشزی آشکار وجود دارد، بیش از 10٪ از همین خونریزی‌های تحتانی دارای منشا فوقانی نیز خواهند بود

اصل کلام: وقتی با بیماری که از نظر همودینامیک ناپایدار است سر و کار دارید، بهتر است ابتدا منشا فوقانی از خونریزی گوارشی را در نظر بگیرید. به طور خاص ما واقعاً باید روی دو تشخیص مهم تمرکز کنیم: واریس مری و زخم معده خونریزی دهنده. این دو شایع‌ترین علل خونریزی دستگاه گوارش هستند که حیات را تهدید می‌کند.

مدیریت

مدیریت خونریزی دستگاه گوارش ناپایدار پیچیده است، اما مانند همه چیز در طب اورژانس، یک رویکرد سیستماتیک گام به گام همیشه بهترین است! «راه‌های هوایی-تنفس-گردش خونAirway-breathing-circulation » و «IV-O2-Monitor» نقطه شروع ما هستند.

راه هوایی/تنفس:

 اینتوبیشن زودهنگام در هنگام خونریزی شدید دستگاه گوارش چندین مزیت دارد:

1. این به شما کمک می‌کند منشا خونریزی را تشخیص دهید (به عنوان مثال: منشا GI در مقابل سایر موارد)
2. کمک به جلوگیری از آسپیراسیون (هماتمز = خطر بالای آسپیراسیون)
3. کنترل بیمار بدحال را به دست شما می‌دهد و به شما امکان می‌دهد خونریزی را مانیتور و پایش کنید (از طریق لوله NG)

نکات کلیدی که هنگام اینتوبیشن این بیماران باید به خاطر بسپارید:

• به خاطر داشته باشید که این بیماران را قبل از اینتوبیشن اکسیژن‌رسانی(pre-oxygenate) کنید، زیرا ذخیره اکسیژن کمی خواهند داشت. شما می‌خواهید مقدار تهویه مورد نیاز با آمبوبگ(bag valve mask ventilation) را محدود کنید، زیرا این امر منجر به اتساع شکم می‌شود که خطر آسپیراسیون را افزایش می‌دهد و اکسیژن‌رسانی اولیه به محدود کردن استفاده از آمبوبگ کمک می‌کند.[اکسیژن‌رسانی قبل از اینتوبیشن را با nasal canula انجام دهیم]
• RSI: برای اینتوبیشن دارویی را انتخاب کنید که بیمار را از نظر همودینامیک پایدار نگه دارد (به عنوان مثال: دکتر سوادرن اتومیدیت را ترجیح می دهد؛ دکتر میزهو کتامین را دوست دارد).

گردش خون(Circulation)

اکنون بیایید در مورد “C”irculation صحبت کنیم. بیماران مبتلا به شوک هموراژیک ثانویه به GIB ممکن است نتوانند تاکی‌کارد شوند. در واقع بیماران مبتلا به GIB ممکن است به چند دلیل به طور متناقض با برادی‌کاردی مواجه شوند:

1. پیشگیری اولیه یا ثانویه[واریس مری] با درمان با بتابلاکر و/یا نیترات ، که همیشه پاسخ تاکی‌کاردی طبیعی به شوک حاد و همچنین فشار خون پایه را کاهش می‌دهد.
2. پاسخ واگ – در خونریزی داخل شکمی شایع‌تر است

اگرچه احیاء ممکن است با کریستالوئیدها شروع شود، اما در تمام بیماران مبتلا به GIB massive باید در سریعترین زمان ممکن خون تزریق شود. ایجاد پروتکل انتقال خون حجم بالا(massive transfusion protocol) در بیمارستان برای احیای بهینه بسیار مهم است. در ابتدا زمانی که فرصتی برای کراس‌مچ خون وجود ندارد، باید با اهداکننده عمومی یعنی گروه خونیO شروع کنید، به طور خاص، O منفی در هر زن در سن باروری، و Oمثبت در هر بیمار مرد. با پیش رفتن عملیات احیاء، می‌توانید خون تعیین گروه شده‌ی بیشتری دریافت کنید. استفاده از massive transfusion protocol سازمان‌های شما، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری کبدی مرحله پایانی(end stage liver disease)، کلیدی است، به طوری که شما انتقال خون را فقط به گلبول‌های قرمز(پک‌سل) محدود نکنید، بلکه پلاسما و پلاکت‌ها را نیز در نظر بگیرید.

اختلالات خونریزی‌دهنده

در بیمارانی که دچار مشکل انعقادی(coagulopathy) زمینه‌ای هستند، صرفاً جایگزین کردن خون از دست رفته آنها منطقی نیست. آنها به خونریزی ادامه می‌دهند تا زمانی که مشکل انعقادی زمینه‌ای درمان شود. نکته کلیدی این است که به دنبال علت اصلی کوآگولوپاتی آنها باشید و از آن علت برای درمان عاملی که منجر به مشکل انعقادی شده است استفاده کنید. در اینجا چند نمونه آورده شده است:

• مرحله نهایی بیماری کبدی(End stage liver disease): این بیماران نمونه کلاسیک هستند. اینها برای کمک به لخته شدن خون به تجویز وریدی مکمل ویتامین K را نیاز دارند.
• Thrombocytopenia: اگر مشکل پلاکتی شناخته شده‌ای دارند و تعداد پلاکت‌هایشان پایین است، تزریق پلاکت مهم است.
• مرحله پایانی بیماری کلیوی(End stage kidney disease): بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی با تجویز داروی DDAVP بهتر تشکیل لخته می‌دهند.

هدف از احیا… چه مقدار احیا خیلی زیاد محسوب می‌شود؟!

همانطور که ما به شدت این بیماران را احیا می‌کنیم، برخی از متخصصین استدلال کرده‌اند که احیای بیش از حد ممکن است منجر به بدتر شدن خونریزی دستگاه گوارش شود. تئوری این است که وقتی در احیا از حجمی که بیماران از دست داده‌اند جلو میزنیم، فشارخون را بالاتر از سطح پایه افزایش می‌دهیم و این باعث بدتر شدن خونریزی می‌شود[مثلا فشارخون بالاتر ممکن است لخته‌ای که جلوی خونریزی گرفته است را به هم بزند]. حقیقت این است که داده‌های بسیار کمی برای توصیه یک فشارخون هدف خاص در شرایط شوک هموراژیک ناشی از GIB وجود دارد. یک هدف معقول برای احیا، شواهدی از پرفیوژن کافی اندام‌های حیاتی (مانند وضعیت ذهنی و خروجی ادرار)، به جای عدد خاصی از فشار خون است.

عوارض:

ما باید مراقب هر گونه شواهدی از اختلال عملکرد اندام انتهایی(end organ dysfunction) باشیم که ممکن است در نتیجه شوک هموراژیک و پیچیده شدن مدیریت آن باشد. مواردی که در طول احیا باید در نظر گرفته شوند عبارتند از:

• ایسکمی قلبی: به دلیل افزایش تقاضای قلبی، ECG را در نظر بگیرید.
• نارسایی کلیه: کاهش برون‌ده ادراری و افزایش blood urea nitrogen و کراتینین ممکن است نشان دهنده استرس بر کلیه‌ها باشد.
• سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS): می‌تواند از آسپیراسیون یا صرفاً به دلیل تزریق خون گسترده ایجاد شود. کاهش سچوریشن اکسیژن و تغییر فشار ونتیلاتور از علائم این امر است. اگر متوجه افزایش نیاز بیشتر به اکسیژن شدید، مانیتورینگ با chest Xray را در نظر بگیرید[تصویربرداری مکرر از قفسه‌ی سینه]

لوله بینی معده – Nasogastric tube (NGT):

در طول سال‌ها، استفاده از لوله NG به طور روتین در بیماران مبتلا به GIB زیر سوال رفته است.  به طور سنتی از NGT به عنوان یک ابزار تشخیصی برای کمک به افتراق UGIB از LGIB استفاده می‌شده است. با این حال می‌دانیم که یکی از معایب عمده استفاده از NGT، ناراحتی بیمار است، که وقتی بیمار اینتوبه و سدیت است، مشکل کمتری ایجاد می‌کند[بیهوش است و چیزی حس نمی‌کند]. مزایای عمده استفاده از NGT در بیماران اینتوبه شده‌ی در معرض خطر انسفالوپاتی کبدی یا سندرم هپاتورنال(hepatorenal syndrome) همزمان این است که آسپیره کردن خون به وسیله‌ی NGT ، بار پروتئین جذب شده که شرایط مذکور را تشدید می‌کند کاهش می‌دهد. عملکرد آسپیراسیون NGT در بیماران با خونریزی شدید مداوم نیز می‌تواند به عنوان یک معیار اضافی جهت بررسی”علائم حیاتی” عمل کند. NGT می‌تواند تغییرات پروگنوستیک در فشار خون، نبض و هموگلوبین ارائه دهد.  بنابراین، در شرایط یک بیمار ناپایدار مبتلا به GIB، مانیتورینگ خونی که مداوم از دست می‌رود از طریق ساکشن NGT می‌تواند یکی از پیش‌بینی‌کننده‌های مهم کلاپس قریب‌الوقوع گردش خون باشد.  شایان ذکر است، باید در نظر داشته باشید که نتیجه منفی آسپیراسیون NG به هیچ وجه، احتمال خونریزی مداوم در قسمت فوقانی دستگاه گوارش را رد نمی‌کند.[اگر در آسیپیراسیون NGT خونی نیامد به این معنی نیست که UGIB نداریم]

داروها:

1. مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs) به‌طور تجربی در بیماران مشکوک به UGIB توصیه می‌شوند، زیرا داروهای مفیدی در خونریزی واریس و زخم پپتیک بوده‌اند. هیچ مدرکی مبنی بر اینکه PPI خونریزی فعال را متوقف می‌کند وجود ندارد، اما ممکن است در کاهش بروز خونریزی مجدد، کاهش نیاز به انتقال خون، و کاهش نیاز به جراحی و مدت زمان بستری در بیمارستان نقش داشته باشند.  به دلیل عوارض جانبی کم آنها و این واقعیت که تشخیص بیماری اولسراتیو و واریس قبل از آندوسکوپی دشوار است، برخی از متخصصین از تجویز PPIهای تجربی در موارد UGIB ای که هنوز تشخیص دقیقی د رمورد منشا آن  داده نشده است حمایت می‌کنند.
2. سوماتواستاتین و آنالوگ مصنوعی آن (یعنی اکتروتاید) با کاهش جریان خون اسپلانکنیک عمل می‌کنند و برای کند کردن خونریزی واریس و غیرواریس استفاده می‌شوند، اگرچه باید اعتراف کنیم شواهد برای اثربخشی آن در گروه غیرواریس ضعیف است.
3. وازوپرسین و آنالوگ آن (به عنوان مثال: terlipressin) منقبض کننده عروق هستند.  در صورت مصرف داخل وریدی، عوارض جانبی جدی مانند دیس‌ریتمی و انقباض سیستمیک عروق که باعث ایسکمی مغزی، قلبی، روده‌ای و اندام‌ها می‌شود، در 10 درصد موارد قطع مصرف این داروها را ضروری می‌کند.  بنابراین وازوپرسین معمولاً به استفاده در زمانی که سایر درمان‌های پزشکی نتیجه نداده‌اند و احتمال خونریزی واریسی وجود دارد، محدود می‌شود.
4. آنتی‌بیوتیک‌ها: در موارد مشکوک به خونریزی واریسی، به دلیل احتمال بالای عفونت‌های همراه مانند پریتونیت باکتریایی خودبه‌خودی (spontaneous bacterial peritonitis) و همچنین برای پیشگیری از عوارض ناشی از روش‌های تهاجمی آندوسکوپی، تجویز روتین آنتی‌بیوتیک توصیه می‌شود.

اقدامات

در حالی که مدیریت مدیکال بیمار طبق موارد ذکر شده در بالا انجام می‌شود، به همان اندازه حیاتی است که همزمان متخصصان مربوطه را برای ارائه مراقبت‌های مداخله‌ای قطعی فراخوانی کنید. این دسته از بیماران بسیار ناپایدار هستند و علی‌رغم احیای تهاجمی، اگر درمان قطعی انجام نشود، همچنان در معرض خطر بالای خونریزی شدید (exsanguination) قرار دارند.

آندوسکوپی

آندوسکوپی اولین اقدام برای تشخیص قطعی و درمان خونریزی گوارشی فوقانی واریسی و غیر واریسی است. این روش باید در بیمارانی که دچار خونریزی گوارشی تهدیدکننده زندگی هستند، حتی اگر خونریزی به طور موقت با درمان دارویی کنترل شده باشد، به صورت اورژانسی انجام شود تا تشخیص محرز و از خونریزی مجدد پیشگیری شود. در خونریزی واریسی مری، روش ترجیحی باندگذاری (banding) است، در حالی که برای واریس‌های معده استفاده از چسب‌های بافتی (obturation) ارجحیت دارد. درمان خونریزی غیر واریسی ممکن است شامل کوتر (cautery)، تزریق یا انعقاد (coagulation) باشد. اگر آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی نتواند منبع خونریزی را شناسایی کند، در قدم بعدی باید به دنبال منابع خونریزی گوارشی تحتانی (LGIB) بود. اگرچه کولونوسکوپی ممکن است به عنوان اولین روش برای تشخیص قطعی و درمان خونریزی گوارشی تحتانی در نظر گرفته شود، انجام آن بدون آماده‌سازی روده ممکن است از نظر تکنیکال دشوار باشد.

تامپوناد بالونی(Balloon Tamponade)

در مواردی که تأخیری در انجام آندوسکوپی وجود دارد (مثلاً به دلیل اینکه مشاور نداریم یا در منزل است و طول می‌کشد بیاید)، اما بیمار در حال خونریزی شدید و خطرناک جلوی چشمان شماست، به یک اقدام موقتی برای حفظ جان بیمار نیاز دارید. تامپوناد بالونی این اقدام موقتی است که با وجود محدودیت‌هایش، می‌تواند جان بیمار را نجات دهد. این روش با پر کردن فیزیکی یک فضا و اعمال فشار برای فشرده کردن واریس‌های خونریزی‌دهنده در معده و مری کار می‌کند. فشار هموستاتیک (متوقف‌کننده خونریزی) از طریق یک مکانیسم وزنه‌گذاری که به بالون متصل است، به فوندوس معده وارد می‌شود و به طور غیرمستقیم به رگ گاستریک چپ که به شبکه وریدی مری خون‌رسانی می‌کند نیز فشار وارد می‌شود.

جزئیات انجام تامپوناد بالونی؛ اینکه دقیقاً چگونه این روش انجام می‌شود، بستگی به نوع لوله‌ای دارد که در بخش اورژانس شما موجود است، و هرکسی باید با تجهیزاتی که در دسترس دارد آشنا باشد. چه از لوله لینتون  (Linton) استفاده شود و چه از لوله سنگستاکن-بلیک‌مور (Sengstaken-Blakemore)، تفاوت‌های جزئی بین آن‌ها وجود دارد، اما هدف کلی یکسان است: متوقف کردن خونریزی با استفاده از اثر تامپوناد یک بالون.

نکات کلیدی هنگام استفاده از تامپوناد بالونی

• موقعیت مناسب بالون گاستریک بایستی به‌درستی تأیید شود، ترجیحاً با استفاده از X-ray ، تا از باد شدن بالون در مری جلوگیری شود که ممکن است باعث پارگی فاجعه‌بار شود.
• بسته به نوع کیت، برای باد کردن بالون معده ممکن است نیاز به 400 تا 700 میلی‌لیتر هوا یا محلول آب-کنتراست(contrast-water media) باشد.
• ممکن است استفاده از گیره(clamp) یا روش دیگری برای جلوگیری از تخلیه ناخواسته بالون لازم باشد، زیرا سرنگ پرکننده باید چندین بار جدا شود.
• پس از پر شدن، کشش(traction) باید با یک کیسه سالین 1 لیتری انجام شود و بر اساس نتایج بالینی تنظیم شود.
• قرارگیری لوله باید در صورت امکان در ابتدا و به صورت دوره‌ای با عکس‌برداری اشعه ایکس بررسی شود تا از جابه‌جایی احتمالی جلوگیری شود.
• قیچی(Shears) باید در دسترس باشد تا در صورت جابه‌جایی اورژانسی، لوله به سرعت تخلیه شود.

تامپوناد بالونی موفقیت 60 تا 90 درصدی دارد، اما در50 درصد موارد در صورت استفاده به‌تنهایی، احتمال خونریزی مجدد وجود دارد. عوارض این روش شامل جابه‌جایی لوله که می‌تواند باعث انسداد تنفسی یا پارگی مری، نای یا دئودنوم شود، می‌باشند.

روش‌های درمانی دیگر

 TIPS شنت داخل کبدی پورتوسیستمیک از طریق ورید ژوگولار؛ در موارد خونریزی واریسی که باندگذاری آندوسکوپیک ناموفق باشد، روش جایگزینی به نام transjugular intrahepatic portosystemic shunt انجام می‌شود. در این روش، یک کاتتر از طریق ورید ژوگولار داخلی به ورید کبدی عبور داده می‌شود و سپس یک شنت از ورید کبدی به ورید پورت (از طریق پارانشیم کبد) ایجاد می‌شود که باعث کاهش فشار پورت می‌گردد.

تکنیک‌های آنژیوگرافی؛ آنژیوگرافی زمانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که آندوسکوپی در دسترس نباشد، موفقیت‌آمیز نباشد یا کنترااندیکاسیون داشته باشد. مشابه آندوسکوپی، آنژیوگرافی نیز هم قابلیت تشخیصی و هم درمانی دارد. این روش به عنوان درمان خط اول در بیماران مشکوک به خونریزی صفراوی یا پانکراسی نیز در نظر گرفته می‌شود. در طول آنژیوگرافی، اسکلروتراپی می‌تواند با استفاده از وازوپرسین داخل شریانی یا عوامل آمبولیزه‌کننده انجام شود. ضایعاتی که به‌طور خاص برای این درمان مناسب هستند شامل زخم‌های معده(gastric ulcers)و پارگی‌های مالوری-وایس(Mallory-Weiss tears) می‌باشند.

موارد خونریزی گوارشی تحتانی (LGIB)؛ در موارد خونریزی گوارشی تحتانی، آنژیوگرافی معمولاً به عنوان درمان خط دوم در نظر گرفته می‌شود، اما در شرایطی که کولونوسکوپی در دسترس نباشد یا با شکست مواجه شود، یک آلترناتیو مهم است.

آنژیوگرافی سی‌تی (CT angiography) به‌عنوان یک روش بالقوه در خونریزی گوارشی شدید در حال ظهور است. این روش با توجه به دسترسی گسترده و توانایی آن در تشخیص سایر پاتولوژی‌های جراحی، می‌تواند نقشی خاص داشته باشد، به‌ویژه زمانی که خونریزی گوارشی فوقانی رد شده و به دنبال منبع دیگری هستیم.

جراحی

در گذشته، جراحی نقش اصلی در مدیریت خونریزی گوارشی (GIB) ایفا می‌کرد. با پیشرفت تکنیک‌های آندوسکوپی و آنژیوگرافی، این نقش کاهش یافته است، اما جراحی همچنان در درمان قطعی حدود10 درصد ازبیماران با خونریزی گوارشی جایگاه دارد. در بسیاری از موارد خونریزی گوارشی تحتانی (LGIB)، جراحی ممکن است همچنان به‌عنوان درمان قطعی ضروری باشد، به‌ویژه پس از اینکه خونریزی با روش‌های کمتر تهاجمی کنترل شده باشد.

مداخله جراحی اورژانسی برای خونریزی واریسی نادر است و تنها زمانی انجام می‌شود که روش‌های غیرجراحی (مانند باندگذاری وTIPS ) ناموفق بوده باشند.در موارد خونریزی گوارشی تحتانی (LGIB)، جراحی معمولاً برای بیمارانی که ضایعات جراحی (مانند دیورتیکولیت یا تومورها) در آن‌ها تشخیص داده شده، انجام می‌شود.

اندیکاسیون‌های مشاوره فوری جراحی

مشاوره فوری با جراح در شرایط زیر ضروری است:

• هر بیماری که با پریتونیت یا علائم شکم جراحی (surgical abdomen) مراجعه کند.
• شکست اقدامات احیایی و تداوم خونریزی شدید.
• شکست درمان‌های مدیکال، آندوسکوپیک یا آنژیوگرافی.

مدیریت بیمار ناپایدار با خونریزی شدید گوارشی نیازمند تلاش هماهنگ تیم درمانی است تا بهترین نتیجه حاصل شود. تیم باید با سرعت عمل کند، عوارض را پیش‌بینی و مدیریت کند و با همکاران بخش‌های گوارش و جراحی همکاری کند تا این بیماران درمان قطعی موردنیاز را دریافت کنند.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/gastrointestinal/episode/c3massivegi/c3massivegi