C3: Syncope

 ارائه دهندگان: Stuart Swadron MD، Mizuho Spangler DO، Mel Herbert MD

*دوزه داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های منطقه‌ای را دنبال کنید

نکات کلیدی

• اکثر بیمارانی که با سنکوپ مراجعه می‌کنند یک علت خوش خیم دارند، مانند حمله‌ی وازوواگال (fainting) یا افت فشار خون ارتواستاتیک ناشی از کم آبی بدن یا تغییر در دارو
• مدیریت و ترخیص بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی تعیین می‌شود
• ECG تنها تستی است که باید به طور روتین انجام شود – تمام تست‌های دیگر متناسب با شرایط خاص هر کیس در نظر گرفته می‌شوند

مقدمه

سنکوپ، از دست دادن ناگهانی هوشیاری همراه با از دست دادن تون عضلانی وضعیتی(postural tone)، یکی از دلایل شایع مراجعه افراد به بخش اورژانس است.  تنها در ایالات متحده سالانه بیش از سه چهارم میلیون ویزیت بیمار را شامل می‌شود.

این بیماران به نوعی منحصر به فرد هستند، زیرا طبق تعریف، مگر در حالتی که در حین سقوط در هنگام تجربه اپیزود سنکوپ صدمات عمده‌ای را متحمل شوند، می‌توانند در زمان مراجعه به اورژانس کاملاً خوب و سالم به نظر برسند! اگر بیماری که با سنکوپ مراجعه می‌کند، ظاهر ناخوشی داشته باشد، یا سایر شکایات مهمی مانند تب داشته باشد، این شکایات اغلب بر تشخیص سنکوپ ارجحیت دارند و ما را به مسیر دیگری هدایت می‌کنند.

ما شاهد یک تغییر عمده در اپروچ به سنکوپ هستیم.  شایع‌ترین علت سنکوپ خوش خیم است، یعنی وازوواگال (بیش از 50 درصد تمام سنکوپ‎‌ها به تنهایی) یا سنکوپ ارتواستاتیک، یک fainting ساده که در اثر یک رویداد عاطفی، خستگی، کم آبی یا ایستادن طولانی مدت در بیماران جوان سالم به وجود می‌آید. ما همیشه با فرستادن این بیماران به خانه پس از یک ارزیابی کوتاه در اورژانس راحتیم.

با این حال، جایی که رویکرد ما تغییر کرده است مربوط به بیماران مسن‌تر (بیش از 50 یا 55 سال) است، به ویژه آنهایی که دارای بیماری‌های همراه مانند سابقه‌ سکته‌ی قلبی، فشار خون بالا و دیابت هستند. در گذشته، ما تمایل داشتیم همه این بیماران را برای حداقل 24 ساعت تحت مانیتورینگ قلبی در بخش‌های تحت نظر قرار دهیم. اکنون دهه‌ها تحقیق نشان داده است که اکثریت قریب به اتفاق این بیماران می‌توانند به خانه بروند اگر ظاهر خوبی داشته باشند و ارزیابی‌های بخش اورژانس دلیل نگران‌کننده‌ای را برای رویداد سنکوپال آنها نشان ندهد. اگر چیزی در اورژانس کشف نشده باشد[دلیل خطرناکی برای سنکوپ در حد بررسی‌های انجام شده در اورژانس پیدا نکرده باشیم]، این بستری‌ها معمولاً علتی را برای سنکوپ نشان نمی‌دهند[درواقع معمولا اطلاعات بیشتری از آنچه در اورژانس به دست می‌آوریم در بستری به دست نخواهیم آورد]

دکتر میزهو و دکتر استوارت به ما می‌گویند که در اورژانس به دنبال چه چیزهایی باشیم

تشخیص‌هایی که نباید میس شوند:

سنکوپ VS تشنج

• برجسته‌ترین تشخیص افتراقی سنکوپ تشنج است، یکی دیگر از علل شایع از دست دادن ناگهانی هوشیاری.

• گاهی اوقات به نظر می رسد که تشنج و سنکوپ همزمان وجود دارند – سنکوپ ممکن است با حرکات پرشی گذرا(transient jerking movements) همراه باشد.
• سایر وضعیت‌ها گاهی اوقات با سنکوپ اشتباه گرفته می‌شوند:
  • کوفتگی مغزی(Concussion)
  • هیپوگلیسمی
• در صورت تردید، در نظر گرفتن دیس ریتمی قلبی یکی از احتمالات مهم است

پیش سنکوپ VS مقابل سنکوپ(در pre syncope هوشیاری حفظ می‌شود اما حالت faint وجود دارد)

• بیماری که دچار ترومای شدید شده است (علائم آسیب به سر، آسیب صورت) ممکن است نیاز به کار و درمان اضافی (head CT, X-rays، بخیه) داشته باشد.
• وجود تروما می‌تواند به تأیید اینکه از دست دادن هوشیاری رخ داده است کمک کند
• با این حال، از نقطه نظر علل خطرناک سنکوپ، وجود از دست دادن واقعی هوشیاری چندان هم مهم نیست – پیش سنکوپ می‌تواند به همان اندازه نگران کننده باشد[بسیاری از علل خطرناک احتمالی که برای سنکوپ مطرح می‌شود می‌تواند برای پیش سنکوپ هم مطرح شود]
  • به عنوان مثال ورزشکاری که احساس می‌کند در حین انجام فعالیت‌های شدید faint می‌کند، ما را به خاطر آریتمی قلبی نگران می‌کند، چه به زمین بخورد یا نخورد.[و چه حالت سنکوپ و از دست دادن گذرای کامل هوشیاری را تجربه کند یا دچار پیش سنکوپ شود]

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1130157

تشخیص‌های افتراقی در طب اورژانس (DDx):

• اینها تشخیص‌هایی هستند که ما باید تمام تلاش خود را برای شناسایی آنها در اورژانس انجام دهیم:
  • قلب و عروق
    • انفارکتوس میوکارد (MI)
    • تنگی آئورت (AS)
    • کاردیومیوپاتی انسدادی هیپرتروفیک (HOCM)
    • آمبولی ریه (PE)
    • دایسکشن آئورت توراسیک (TAD)
    • دیس ریتمی کشنده (V-TACH)
  • نوروواسکولار
    • خونریزی زیر عنکبوتیه (SAH)
    •  TIA/ سکته مغزی
  • خونریزی
    • پاره شدن حاملگی خارج رحمی(EP)
    • خونریزی گوارشی (GIB)
    • پارگی آنوریسم آئورت شکمی (AAA)
  • سایر علل / خوش خیم
    • همه‌ی چیزهای دیگر!
    • معمولا برای پیگیری سرپایی مانعی ندارد و می‌شود سرپایی پیگیری کرد

تاریخچه و معاینه فیزیکی:

• در بیمار با حال عمومی خوب با اپیزود سنکوپ اخیر، شرح حال و معاینه فیزیکی، و نه تست‌ها، اهمیت بنیادین دارند.
• نکات مهم تاریخچه و معاینه فیزیکی:
  • علائم حیاتی عموماً باید نرمال یا نزدیک به نرمال باشد
  • علائم یا نشانه های قلبی
    • به عنوان مثال درد قفسه سینه، تنگی نفس، تپش قلب، یا سنکوپ فعالیتی
    • هر علامتی که منجر به نگرانی در مورد یک رویداد قلبی عروقی شود[مثلا شواهد DVT در معاینه اندام تحتانی که احتمال آمبولی ریوی و سنکوپ متعاقب آن را مطرح می‌کند]
  • علائم یا نشانه‌های عصبی
    • به عنوان مثال، سردردی که تازه شروع شده، سردرد رعدآسا(thunderclap)
    •  یا هر یافته دیگری که منجر به نگرانی در مورد یک رویداد نورووسکولار شود، [به stroke و TIA فکر کنیم]
  • علائم و نشانه‌های خونریزی
    • معاینه لگن/رکتال (GIB)
    • نقش حیاتی سونوگرافی بر بالین(point-of-care ultrasound (U/S)) بیمار به عنوان مکمل معاینه
      • مایع آزاد داخل صفاقی/ داخل قفسه سینه (پارگی Ectopic pregnancy، ترومای مخفی، تومور با خونریزی خودبخودی و تدریجی)
      • آنوریسم آئورت شکمی (AAA)
      • U/S همچنین در تشخیص رویدادهای قلبی عروقی (HOCM، AS، PE، TAD) مفید است.

تست‌ها:

• تنها تستی که در تمام کیس‌های سنکوپ توسط کالج پزشکان اورژانس آمریکا (گایدلاین 2007) توصیه می‌شود، ECG در حالت استراحت است.
• در شرایط سنکوپ یا پیش سنکوپ، یافته های ECG زیر به یک علت قلبی اشاره می‌کنند و به طور کلی نیاز به ارزیابی بیشتر و/یا بستری شدن در بیمارستان و/یا مشاوره تخصصی دارند.
  • دیس ریتمی
    • تاکی‌دیس‌ریتمی بطنی(Ventricular tachydysrhythmias)
    • تاکی‌کاردی فوق بطنی سریع(Fast supraventricular tachycardia)
    • برادی کاردی‌ها(Bradycardias)
  • تغییرات ایسکمیک
    • اینها شاملdepression ST، تغییرات جدید در موج T ، موج Q جدید هستند.
    • ممکن است جهت ارزیابی سندرم حاد کرونری(ACS)، نیاز به پیشبرد تشخیصی و مشاوره قلب داشته باشند
  • فاصله QT طولانی(QT prolongation)
    • زمانی که دوره‌ی QRS-T بیشتر از فاصله R-R باشد
    • می‌تواند منجر به Torsades de Pointes که یک دیس‌ریتمی کشنده است شود.
    • مرتبط با داروها، سندرم‌های مادرزادی(congenital syndromes)
  • موج دلتا(Delta wave)
    • ابتدای QRS به صورت یک خط رو به بالای کوچک در آمده، در WPW این حالت دیده می‌شود که یک pre-excitation syndrome است.
    • مرتبط با تاکی‌دیسریتمی‌های مختلف
    • معمولاً توسط الکتروفیزیولوژیست‌های قلب (در کت‌لب) درمان با ablation انجام می‌شود
  • الگوی بروگادا
    • الگوی right bundle branch block pattern (RSR’) با downsloping ST depression در لیدهای V1 و V2
    • همراه با نقص مادرزادی(congenital) کانال سدیم و فیبریلاسیون بطنی
    • به IACD (automated implantable defibrillator) نیاز دارد
  • موج اپسیلون(Epsilon wave)
    • یک موج انتهایی اضافی که به دنبال QRS می‌آید
    • مرتبط با دیسپلازی بطن راست آریتموژنیک (ARVD)، یک بیماری مادرزادی که منجر به فیبریلاسیون بطنی نیز می‌شود.
    • به IACD نیاز دارد
  • علائم وجود فشار بر قلب راست(right heart strain)
    • اینها شامل انحراف حاد محور راست(acute right axis deviation)، الگوی S1Q3T3، الگوی بلوک حاد شاخه راست (RBBB)، وارونگی عمیق و متقارن موج T(deep symmetric T wave inversions) در V1-V4 است.
    • مرتبط با آمبولی ریوی
  • علائم هیپرتروفی بطن چپ (LVH)
    • معیارهای مختلفی وجود دارد.  آنها شامل ولتاژ بالا در لیدهای اندام (لید1:   R>14mm، لید R>11mm: aVL) و عمق موج S در V1 + بلندترین ارتفاع موج R در V5-V6 > 35mm هستند.
    • اگرچه LVH در برخی از موقعیت‌های بالینی یافته‌ی رایجی است (مانند فشارخونی که ]در طولانی مدت[ کنترل مناسبی نشده است)، اما باید نگرانی ما را در مورد بیماری‌های ساختاری قلب (AS یا HOCM) را نیز افزایش دهد.
    • به سوفل گوش دهید و انجام اکوکاردیوگرافی را در نظر بگیرید
• برای بیمارانی که حال عمومی خوبی دارند و همچنین از نظر همودینامیک پایدار هستند:
  • آزمایشات بیشتر فقط بر اساس شرح حال، معاینه فیزیکی و ECG انجام می‌شوند
  • در بسیاری از موارد، به جز اندازه‌گیری هموگلوبین بر بالین(point of care hemoglobin) بیمار اقدام دیگری لازم نیست
  • تست بارداری بر بالین(ادراری) در تمام زنان در سنین باروری باید انجام شود[هم جهت بررسی EP و هم خود بارداری ممکن است باعث faint شود]

رویکرد اولیه

• IV(دسترسی وریدی)، O2(اکسیژن تراپی)، مانیتورینگ
  • IV: بیمارانی که در ظاهر حال عمومی خوبی دارند و با سابقه سنکوپ مراجعه می کنند، لزوماً نیازی به IV ندارند
  • از آنجایی که سنکوپ ممکن است تظاهر اولیه یک اورژانس خونریزی‌دهنده(hemorrhagic emergency) باشد، با این حال زمانی که مشکوک به خونریزی اورژانسی(داخلی یا خارجی) هستیم دسترسی وریدی با آنژیوکت سایز بزرگ باید گرفته شود.
  • O2 در بیماران مبتلا به هیپوکسی مناسب است (به عنوان مثال O2 sat <88-90٪).
  • مانیتورینگ قلبی بخش مهمی از مدیریت اورژانس است، در آن دسته از بیمارانی که بیشترین خطر ابتلا به دیس‌ریتمی را دارند، ممکن است در هنگام حضور در اورژانس دچار رویداد قلبی دیگری شوند!
  • جایگذاری پدل‌های دفیبریلاسیون برای بیمارانی که بیشترین خطر ابتلا به دیس‌ریتمی را دارند

برنامه‌ریزی جهت ترخیص و اقدامات لازم(Disposition):

• ترخیص باید بر اساس خطر وقوع رویدادهای نامطلوب در نظر گرفته شود:
• {درباره قانون SF Syncope – CHESS بحث کنید}
  • قانون San Francisco Syncope Rule (SFSR) قانونی برای ارزیابی خطر پیامدهای نامطلوب در بیمارانی است که با fainting یا سنکوپ مراجعه می‌کنند. سرواژه برای به خاطر سپردن مشخصه‌های این قانون CHESS است:

C – History of congestive heart failure

 H – Hematocrit < 30%

 E – Abnormal ECG

 S – Shortness of breath

 S – Triage systolic blood pressure < 90

بیمار با هر یک از فاکتورهای فوق در معرض خطر بالای پیامدهای جدی مانند مرگ، انفارکتوس میوکارد، آریتمی، آمبولی ریه، سکته مغزی، خونریزی تحت عنکبوتیه، خونریزی قابل توجه یا هر وضعیتی که باعث مراجعه مجدد به بخش اورژانس و بستری شدن در بیمارستان شود، در نظر گرفته می‌شود.

• رویکرد جدیدتر درمورد ارزیابی میزان خطر در سنکوپ به شرح زیر است:
  • کم خطر: ترخیص به منزل
    • بیماران کم خطر شامل افراد جوان و سالم با علت احتمالی وازوواگال هستند[اکیدا سنکوپ فعالیتی(exertional) را در نظر بگیریم، اگر فرد متعاقب انجام فعالیت، مثلا دویدن دچار سنکوپ شده باشد ممکن است HOCM باشد که ECG تنها برای رد کردن آن کافی نیست و باید مشاوره قلب شود]
  • خطر متوسط: ترخیص به منزل با تصمیم گیری مشترک با کاردیولوژیست(Shared Decision Making)/ بررسی‌ها و ارزیابی‌های انجام شده طبق پروتکل‌های از پیش تعیین شده/ مانیتورینگ قلبی در منزل
    • بیماران با خطر متوسط ​​شامل بیمارانی می‌شوند که نه کم خطراند و نه مشخصات بیماران پرخطر را دارند
  • پرخطر: بستری بیمار جهت مانیتورینگ
    • بیماران پرخطر عبارتند از:
      • سنکوپ فعالیتی(Exertional syncope) [می‌تواند نشانگر AS، HOCM باشد]
      • نگرانی برای سندرم حاد کرونری (ACS)
      • یافته‌های مبنی بر وجود بیماری دریچه (Aortic stenosis)
      • سابقه آریتمی بطنی
      • بیمار دارای ICD(Implantable cardiac device) باشد
      • CHF شناخته شده (ejection fraction <40٪)
      •  یافته‌های ECG نگران کننده

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/high-risk/episode/c3headache