تشخیص افتراقی‌ها برای تغییر سطح هوشیاری بسیار گسترده است؛ Stuart Swadron MD و Mizuho Spangler DO شایع‌ترین علل Altered Mental Status(AMS) را مورد بحث قرار می‌دهند و یک رویکرد عملی برای ارزیابی اولیه یک بیمار مبتلا به AMS بدون تشخیص معین را مرور می‌کنند.

تغییر سطح هوشیاری – قسمت اول – اپروچ پایه و تشخیص افتراقی‌های اولیه‌ی حیاتی

Stuart Swadron, Mizuho Spangler, Mel Herbert, Jessica Mason

تعریف: تغییر سطح هوشیاری تعاریف زیادی دارد اما اساساً شامل تغییراتی در هوشیاری، توجه، حافظه و/یا آگاهی فرد است.  اغلب اوقات، یک بیمار با این شکایت اصلی آورده می‌شود که “او مثل همیشه رفتار نمی‌کند” یا اینکه “درست” عمل نمی‌کند. سطح هوشیاری بیمار ممکن است مختل شده باشد (lethargy, stupor, coma) و/یا بیمار به درستی عمل نکند (hyperalert/agitated, impaired cognition, confused/disoriente).

تغییر سطح هوشیاری به معنای حقیقی کلمه صدها علت بالقوه دارد.  “AEIOU TIPS” یک یادآور کلاسیک است که بسیاری از افراد برای پرداختن سیستماتیک به تشخیص‌های افتراقی مربوط به AMS استفاده می‌کنند.

AEIOU TIPS

Alcohol/Acidosis

Endocrine/Epilepsy/Electrolyte/Encephalopathy

Infection

Opiates, Overdose

Uremia

Trauma

Insulin

Poisoning/Psychosis

Stroke/Seizure/Syncope

از هر یادآوری که استفاده ‌کنید، هیچ کدام کامل نیستند. اگر لیست کامل تشخیص افتراقی‌ها را می‌خواهید، آن را در گوگل جستجو کنید! مطلب  زیر یک ابزار مفهومی برای کمک به شما درمورد ارزیابی بیمار با تغییر سطح هوشیاری در چند دقیقه اول آورده شده است. نکته کلیدی برای ارزیابی بیمار با تغییر سطح هوشیاری، دقت در شرح حال و معاینه فیزیکی است!

1. علائم حیاتی

• بیمار را روی مانیتورینگ قلبی و پالس اکسیمتری قرار دهید و دسترسی وریدی برقرار نمایید
• قند خون را چک کنید ← در صورتی که کمتر از 80 میلی‌گرم در دسی‌لیتر بود یک ویال دکستروز 50% تجویز کنید
• دمای مقعدی را بدست آورید
  • هایپرترمی: کاهش شدید دمای مرکزی اورژانسی است و باید در بررسی اولیه در بیمارانی که درجه حرارت آنها به شدت افزایش یافته است (به عنوان مثال >40 درجه سانتیگراد) شروع شود.  این کار معمولاً با استفاده از روش تبخیری انجام می‌شود – پاشیدن آب گرم روی بیمار و استفاده از فن‌ها) – هدف اورژانس باید این باشد که در 30 دقیقه اول دما را  به 38 درجه سانتیگراد کاهش دهد و سپس خنک‌سازی فعال را متوقف کند تا از هایپوترمی بیش از حد جلوگیری شود.
  • هیپوترمی: اقدامات گرم کردن نیز باید بلافاصله در بیمار هیپوترم آغاز شود – شدت این اقدامات توسط درجه هیپوترمی و پایداری قلبی عروقی بیمار تعیین می‌شود و اقدامات تهاجمی مختص بیماران ناپایدار و شدیدا هیپوترم است.

2. ارزیابی اولیه

A – AIRWAY

• در صورت نامشخص بودن شرح حال، اقدامات حفاظتی ستون فقرات گردنی را رعایت کنید(مثلا کولار گردنی حفظ شود)
• اگر بیمار دچار آپنه است تهویه با آمبوبگ را آغاز کنید اما ← در صورت عدم وجود اندیکاسیون‌ها دیگر اینتوبیشن، لوله‌گذاری را تا زمانی که هیپوگلیسمی و اوردوز مواد مخدر رد شوند به تعویق بیندازید.

B – BREATHING

• تجویز مکمل O2 برای حفظ سچوریشن اکسیژن بیشتر از 90%
• تجویز نالوکسان 0.4 تا 10 میلی‌گرم در بیمارانی که هر گونه احتمالی بر مصرف بیش از حد مواد مخدر نارکوتیک برای آنها می‌تواند مطرح باشد.

CIRCULATION – C

• رسیدگی به افت فشار خون/هیپوپرفیوژن با احیای با مایع داخل وریدی

D – DISABILITY

• معاینه عصبی فوکال یا غیرفوکال (شروع با مردمک‌ها)
• Glasgow Coma Scale

E– exposure

• تمام لباس ها را درآورید
• به دنبال صدمات پنهان باشید که از دید اولیه جا مانده‌اند (مثلاً تروما/ جراحات چاقو)

3. تست‌ها

تست‌های بر بالین بیمار:

• گلوکز
• بارداری ادرار
• هموگلوبین(با دستگاه هموگلوبینوومتر _ این مورد احتمالا اغلب جاهای ایران امکانش نیست سریعا با دستگاه بر بالین بیمار چک بشه)
• ECG

تست های روتین:

• تصویربرداری: CT سر بدون کنتراست، CXR
• خون: CBC، Chem7(BUN, Creatinine, CO2, Glucose, Sodium, Potassium, Chloride) ، کلسیم، کشت (قبل از شروع آنتی‌بیوتیک) در صورت احتمال سپسیس
• ادرار: غربالگری مواد مخدر، کشت
  

4. تشخیص های خاص

 ما AEIOU TIPS را مرور می‌کنیم و علل برگشت‌پذیر را در طول مسیر شناسایی می‌کنیم:

“A” Alcohol/ACIDOSIS – Withdrawal/Overdose

• شرح حال: سابقه سوء‌مصرف مواد، وضعیت روانپزشکی زمینه‌ای
• معاینه: به جدول توکسیدروم‌ها و الگوهای withdrawal مراجعه کنید
• قدم بعدی: ABC، EKG، مصرف همزمان داروها با هم در نظر گرفته شود (اندازه‌گیری میزان استامینوفن سرم، سالیسیلات سرم، الکل‌های فرار سرم، غربالگری توکسیکولوژی ادرار، و غیره)، کنترل سم یا مشاوره سم‌شناسی در صورت لزوم، تجویز آنتی‌دوت را در نظر بگیرید. ملاحظات روانپزشکی و ارزیابی بیماری روانی زمینه‌ای را در نظر بگیرید. Rx: کنترل علائم سایکوتیک و بیش فعالی با دارو انجام شود. مدیریت راه هوایی. ویتامین‌های مکمل، منیزیم. در صورت وجود هرگونه احتمال در مورد سوء تغذیه (مانند سرطان، اعتیاد به الکل) تیامین 100 میلی‌گرم وریدی را تجویز کنید.

“E” Endocrine/Epilepsy/Electrolyte/Encephalopathy

تغییرات گلوکز را می‌توان در این بخش به حساب آورد اما E های دیگر در واقع بسیار غیر رایج هستند، بنابراین بعداً به آنها خواهیم پرداخت.

DM (گلوکز)

هایپرگلایسمی ( Diabetic Ketoacidosis و  Hyperglycemic Hyperosmotic Syndrome)

• شرح حال: سابقه دیابت؛ حالت تهوع/استفراغ
• معاینه: نقص عصبی (مقلد سکته مغزی)، دهیدریشن
• قدم‌های بعدی: ABC، بررسی قند خون با گلوکومتر، گازهای خون یا همانVBG  (ارزیابی برای کتواسیدوز دیابتی)، احیا با مایع داخل وریدی، انسولین. ارزیابی رویدادهای محرک DKA یا HHS(عدم پایبندی به درمان دارویی، عفونت، ایسکمی، تست بارداری بر بالین بیمار انجام شود)

“I” INFECTION: Severe sepsis//MeningoEncephalitis

• شرح حال: سابقه نقص ایمنی (HIV، شیمی درمانی، دیابت، و غیره)، علائم و نشانه‌های حاکی از عفونت
• معاینه: کرایتریای SIRS، کاهش capillary refill، پوست سرد، الیگوری/آنوری.
• قدم‌های بعدی: ABC ، پروتکل سپسیس (تجویز آنتی بیوتیک تجربی، احیای با مایع، تجویز وازوپرسور/کورتیکواستروئید در صورت لزوم، جستجوی علت زمینه‌ای).
• پاتوفیزیولوژی چندعاملی و نامشخص است، اما درمان شامل کنترل عفونت زمینه‌ای است
  • دگزامتازون (10 میلی‌گرم IV) را قبل از آنتی‌بیوتیک در موارد مشکوک به مننژیت تجویز کنید.
  • آنتی بیوتیک‌های تجربی (مانند سفتریاکسون 2 گرم IV +/- وانکومایسین 1 گرم IV) بدهید.CT بدون کنتراست سر را انجام دهید
  • LP را انجام دهید (در صورت عدم رویت mass effect یا هیدروسفالی در CT) و برای بررسی شمارش سلولی، پروتئین، گلوکز، باکتری، ویروس و قارچ ارسال کنید. یک لوله را ذخیره کنید!
  • اگر LP مثبت(به نفع مننژیت باکتریال) باشد، تجویز آمپی‌سیلین نیز ممکن است برای پوشش لیستریا ضروری باشد
  • اگر LP از نظر سلولی مثبت باشد اما رنگ آمیزی گرم، منفی(به نفع مننژیت باکتریال) باشد، داروهای ضدویروسی تجربی (مانند آسیکلوویر 10میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی) ممکن است اندیکاسیون داشته باشند.

“O” Opiates/ overdose ***critical reversible

• شرح‌ حال: سابقه مصرف وریدی دراگ یا سوءمصرف چند ماده، لتارژی، Stupor، کما، تشنج
• معاینه: هایپوتنشن، برادی‌کاردی، آپنه یا دپرسیون تنفسی، میوز، هیپوترمی
• قدم‌های بعدی: ABC ، نالوکسان، مایعات وریدی برای افت فشارخون، مصرف همزمان داروها را در نظر بگیرید (مثلاً سطح استامینوفن در موارد مصرف بیش از حد مواد مخدر تجویز شده از راه خوراکی، زیرا مواد اپیوئیدی اغلب با استامینوفن ترکیب می‌شوند)

“U” Uremic encephalopathy

• شرح حال: سابقه نارسایی کلیوی یا مرحله نهایی بیماری کلیوی(ESRD)، سابقه هدم انجام دیالیز طبق برنامه روتین بیمار، افزایش BUN/Creatinine، آستریکسی(asterixis)
• معاینه: فیستول AV، کاتتر دیالیز، الیگوری/آنوری. نقص عصبی(neurologic deficit)، آستریکسی
• قدم‌های بعدی: ABC، EKG (هیپرکالمی و دیس‌ریتمی)، الکترولیت‌های سرم، مشاوره اورژانسی نفرولوژی برای همودیالیز.
• درمان: دیالیز. ممکن است نیاز به دیالیز طولانی مدت یا مکرر داشته باشند – توجه ویژه به پروتکل ارائه شده طی مشاوره نفرولوژی!

“T” TRAUMA: Assume trauma until proven otherwise

“I” INSULIN & ISCHEMIA (CNS & CARDIAC)

INSULIN = Hypoglycemia ***critical reversible

• شرح حال: سابقه دیابت، بیماری‌های همراه (سپسیس، دهیدریشن، سوء تغذیه، بیماری کبدی/کلیوی، سوء مصرف چند ماده)، جمعیت نوزاد/سالمند. هرگونه تغییر نورولوژیک فوکال یا ژنرالیزه؛ تشنج
• معاینه: گلوکز سرم زیر 70 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر، نقص فوکال نورولوژیک (neuroglycopenia= stroke mimic)، دیافورز، تاکی‌کاردی
• قدم‌های بعدی: ABC، دکستروز IV/PO. جستجو برای علت زمینه‌ای؛ در صورت تاخیر در دسترسی وریدی، گلوکاگون عضلانی را در نظر بگیرید. اکتروتید وریدی را در مصرف سولفونیل اوره‌های خوراکی در نظر بگیرید

“I”  ISCHEMIA (CNS & CARDIAC)

CNS: ایسکمیک و هموراژیک

• شرح حال: در اکثر بیماران سکته مغزی هوشیاری تحت تأثیر قرار نمیگیرد. با این حال در سندرم سکته مغزی خاص همانطور که فشار داخل جمجمه افزایش می‌‌یابد(ثانویه به انفارکتوس‌های بزرگ همراه با ادم، خونریزی، فتق، سکته مغزی ورتبروبازیلار، درگیری دو نیمکره)، ممکن است منجر به تغییر سطح هوشیاری شود. سردرد و استفراغ بیشتر احتمال دارد که هموراژیک باشد تا ایسکمیک/آمبولیک
• معاینه: نقص نورولوژیک فوکال(FND) به ویژه نواقصی که به منطبق با دامنه‌های عروقی هستند، سوفل قلبی، ریتم نامنظم قلب
• قدم‌های بعدی: ABC، پروتکل سکته مغزی (CT بدون کنتراست سر، گلوکز سرم، EKG، معکوس کردن اثر داروهای ضدانعقاد، مشاوره نورولوژی/نوروسرجری)

Cardiac: ACS and arrhythmia ***critical reversible

• شرح حال: سنکوپ، درد قفسه سینه، بیهوشی، Sob
• معاینه: علائم حیاتی ناپایدار، پرفیوژن ضعیف
• قدم‌های بعدی: EKG، مانیتور قلب

Pulmonary: Hypoxia or hypercarbia ***critical reversible

• شرح حال: سابقه حاکی از اکسیژن رسانی/تهویه ناکافی، مانند سابقه بیماری ریوی (آسم، COPD، بیماری بافت بینابینی ریه، پنومونی)، کم خونی، و مسمومیت با مونوکسید کربن/سیانید.
• معاینه: ناراحتی/نارسایی تنفسی، صداهای غیرطبیعی تنفس، علائم سیانوز یا کلابینگ.
• قدم‌های بعدی: ABC ، اکسیژن رسانی و تهویه (از اکسیژن مکمل و راه هوایی غیرتهاجمی با فشار مثبت تا اینتوبیشن). جستجو برای یافتن علت زمینه‌ای

“P” Poisoning

• شرح حال: مصرف الکل شایع ترین است، میلیون ها احتمال دیگر هم مطرح است، وارسی لباس‌ها، گرفتن شرح حال تکمیلی از پزشکان، خانواده و داروخانه
• معاینه: معاینه فیزیکی توکسیکولوژیک (مردمک‌ها، پوست (خشک/مرطوب)، صداهای روده، پری مثانه)
• قدم‌های بعدی: ABC ، مراقبت‌های حمایتی، آنتی‌دوت‌های مخصوص هر سم

“P” Psychosis

این تشخیص آخرین ملجا ماست!

“S” Stroke/Seizure (Status Epilepticus)

• شرح حال: عوامل خطر
• معاینه: معاینه کامل عصبی
• قدم‌های بعدی: ABC، درمان حمایتی
• به یاد داشته باشید: سکته‌های مغزی در ابتدا در سی‌تی نشان داده نمی‌شوند. بیماران ممکن است AMS را در مرحله post-ictal نشان دهند. در صورت باقی ماندن تغییر سطح هوشیاری، باید تشنج مداوم را در نظر گرفت (subtle status epilepticus without obvious convulsions)

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/high-risk/episode/c3alteredmental/c3alteredmental