تنگی نفس(Dyspnea)

ارائه‌دهندگان: Stuart Swadron MD, Mizuho Spangler DO, and Mel Herbert MD

نکات کلیدی:

• A-B-C ، در صورت ناپایدار بودن، از پروتکل‌های ACLS پیروی کنیم
• تنگی نفس اغلب نشان‌دهنده یک فرایند تهدیدکنندة حیات است و بیمارانی که هنوز وضعیت تشخیصی نامشخصی دارند باید ضمن پیشبرد اقدامات تشخیصی درمانی اولیه به‌دقت تحت مانیتورینگ قرار گیرند.
• بدانید که با هر یک از این تشخیص ها، تظاهرات بالینی بیمار می تواند از یک وضعیت پایدار تا ایست قلبی بسیار متغیر باشد

مقدمه:

در قسمت اول مبحث تنگی نفس، مرور دقیقی بر تنگی نفس داشتیم و در مورد تشخیص افتراقی‌های گسترده و علل احتمالی (گرچه کمتر شایع) تنگی نفس بحث کردیم. در این بخش می‌خواهیم بررسی دقیقی برشایع‌ترین علل تنگی نفس داشته باشیم که در دو ارگان اصلی وجود دارند: قلب و ریه‌ها.

90 درصد از بیمارانی که با “تنگی نفس” مراجعه می کنند، علت قلبی ریوی دارند و بنابراین در این بخش در رابطه با اصل قضیه صحبت می‌کنیم: پنومونی، نارسایی احتقانی قلب(CHF)، تشدید COPD، آمبولی ریه، MI، آسم، تامپوناد قلبی. اینها مواردی هستند که اغلب بیماران با این شکایت احتمالا به آن مبتلا هستند.

به یاد داشته باشید، ما همیشه باید دو رویکرد بالینی بسیار متفاوت را بر اساس پایدار یا ناپایدار بودن وضعیت همودینامیک بیمار در نظر بگیریم:

• بیمار “پایدار” که برای گرفتن شرح حال از او زمان دارید
• بیمار “به شدت بدحال” که در حال ناپایدار شدن و از دست رفتن علایم حیاتی است و نیاز به مداخله فوری دارد

به خاطر اینکه بتوانیم بحث امروز را پیش ببریم، ما بیمار پایدار را که البته بدحال(sick) است اما در وضعیت پایداری قرار دارد، در نظر می‌گیریم. به این ترتیب ما بر بالین بیمار چند دقیقه فرصت خواهیم داشت تا افکار خود را جمع کنیم و بتوانیم رویکرد(approach) مناسب خود را در نظر بگیریم. به یاد داشته باشید که در واقعیت، بیماران می‌توانند در ابتدا با ظاهر پایدار مراجعه کنند اما به سرعت در مقابل شما ناپایدار و بدحال شوند. بنابراین سزاوار است احساس اورژانسی بودن وضعیت بیمار را در برخورد با هر بیماری که با شکایت اصلی تنگی نفس یا SOB(shortness of breath) مراجعه می‌کند داشته باشیم.

همچنین درک این نکته مهم است که بیماران ممکن است همزمان با ترکیبی از این تشخیص‌ها مراجعه کنند، بنابراین یک رویکرد روشمند بسیار مهم است  که به این ترتیب ما چیزی را نادیده نگیریم و میس نکنیم.

کیس

یک خانم 60 ساله با سابقه CHF و COPD توسط آمبولانس با شکایت اصلی تنگی نفس آورده شده است. او با ویلچر به داخل اتاق آورده می‌شود، صاف می‌نشیند، به جلو خم می‌شود و مقدار متوسطی از تلاش تنفسی را نشان می‌دهد SpO2 = 88%. به صورت کاربردی به این میپردازیم که رویکرد اولیه شما چه باید باشد؟

رویکرد اولیه:

• گرفتن IV- تجویز O2 – مانیتورینگ: علائم حیاتی، تجهیزات پیشرفته راه هوایی بر بالین بیمار باشد
• علائم حیاتی
  • در درجه‌ی اول ضربان قلب در ابتدای کار مدیریت شما را تعیین می‌کند: اگر ضربان قلب بسیار بالا باشد > 140 یا بسیار پایین <40، این  یافته در ابتدا شما را به پیروی از الگوریتم‌ ACLS ای که باید اجرا شود سوق می‌دهد، یعنی حالتی که به علت قلبی مشکوک هستید و سریعا باید مداخله‌ی درمانی انجام دهید.
  • همچنین وضعیت فشار خون می‌تواند مستلزم مداخله فوری باشد. اگر با افت فشار خون مواجه هستید، نه تنها باید از خود بپرسید که چرا این بیمار افت فشار خون دارد بلکه باید همزمان باید برای درمان و رفع آن اقداماتی انجام دهید، و همچنین حواستان به داروهایی که می‌تواند اوضاع را بدتر کند باشد (برای مثال: نیتروگلیسیرین).

ABC:

راه هوایی: ما در ابتدا قبل از هر چیزی به چند مورد توجه میکنیم

• آیا راه هوایی باز است؟
• آیا استریدور می‌شنویم؟ اگر شنیدیم = ارزیابی اولیه برای رد کردن انسداد راه هوایی فوقانی (به عنوان مثال: جسم خارجی، اپی‌گلوتیت، عفونت فضاهای عمیق و غیره)
• آیا نای در خط وسط است؟ اگر نبود= ارزیابی اولیه برای پنوموتوراکس شدید
• صدای بیمار چگونه است؟ Hot potato, muffled  و غیره

هنگام ارزیابی راه هوایی، از آنجایی که نزدیک گردن هستید یک معاینه‌ی خوبی که میتوانید انجام دهید این است که JVP (نبض ورید ژوگولار) را بررسی کنید که می‌تواند راهنمایی مفیدی برای آمبولی ریه یا CHF باشد. یک یافته در معاینه فیزیکی که می‌تواند به شما موراد خطرناک را هشدار دهد!

تنفس: صداهای تنفسی نقش کلیدی دارند! آنها می‌توانند به شما کمک کنند تا علل قلبی و ریوی را از هم تمییز دهید.

برخی از نمونه ها عبارتند از:

Wheezing/tight: آسم، COPD، آنافیلاکسی، کروپ

مرطوب(Wet): CHF / ادم ریوی / ARDS / هموپتیزی

Rhonchi: پنومونی/ آسپیراسیون عمیق‌تر جسم خارجی

Absent= پنوموتوراکس/هموتوراکس

صداهای طبیعی ریه = آمبولی ریه، افیوژن پریکارد، MI ( مگر اینکه در اثر MI نارسایی قلبی به صورت ناگهانی رخ دهد (fulminant failure))

جریان خون

• وضعیت گردش خون آنها چگونه است؟
• گوش دادن به صداهای قلب S3/S4 می‌تواند برای در نظر گرفتن بیماری هایی مانند CHF کمک کند

اوردرهای اولیه:

• اکسیژن- برای هرکسی که هیپوکسی دارد و/یا کار تنفسی او افزایش یافته است، مطمئناً مقدار کمی اکسیژن ضرری ندارد. در اکسیژن دادن برای بیماران مبتلا به COPD مقداری محتاط باشیم از این جهت که به آنها O2 بیش از حد داده نشود که دچار تشدید احتباس CO2 شوند. نکته‌ی مهم اینکه داده‌های اخیر نشان می‌دهند که تجویز روتین اکسیژن برای سندرم حاد کرونری ممکن است به دلیل رادیکال های آزاد بیشتر ضرر داشته باشد تا سود. بنابراین اکسیژن نباید به صورت روتین استفاده شود، بلکه بهتر است زمانی که بیمار هیپوکسیک و/یا دچار تنگی نفس است و واقعا نیاز است استفاده شود.
•  CXR- آستانه گرفتن آن پایین باشد، به جز در مبتلایان به آسم
• EKG
• سونوگرافی بر بالین بیمار(Bedside ultrasound): برای ارزیابی افیوژن پریکارد شدید و وضعیت پمپاژ قلب(Ejection fraction) است.
• آزمایشات خونی که باید در نظر گرفته شوند: D-Dimer، Beta Natriuretic Peptide (BNP)، تروپونین، لاکتات، کشت خون، هموگلوبین

مداخلات رایجی که باید در نظر گرفته شوند:

• آلبوترول / آتروونت: بیماران با Wheezing (قبل از تایید تشخیص آسم/COPD)
• ASA (تقریبا می‌توان برای همه تجویز کرد مگر اینکه آلرژی داشته باشد)
• نیتروگلیسیرین (در بیماران CHF/ادم ریوی، ACS اگر فشارخون پایدار باشد می‌توان تجویز کرد)
• BiPAP
• مایعات (در اکثر بیماران مانعی ندارد، تجویز با مقدار کم شروع شود)
• +/- در صورت مشکوک شدن به پنومونی/سپسیس، آنتی‌بیوتیک مناسب وسیع‌الطیف شروع شود

علل قلبی: مهمترین علل!

• نارسایی احتقانی قلب (CHF): پمپ قلب در حال از کار افتادن است. از نظر بالینی، این بیماران می‌توانند طیف وسیعی از تظاهرات را داشته باشند: از مقدار کمی احتباس مایع(Fluid overload) با ادم محیطی گرفته تا ادم ریوی برق‌آسا(Fulminant pulmonary edema) و نارسایی تنفسی. برای ساده‌تر کردن آن، “fluid overload” را در نظر بگیرید.
  • معاینه
    • ریه‌های “wet”: پمپ آنها ضعیف است (EF پایین) و برون ده قلبی ضعیف است، بنابراین مایع به سیستم ریوی پس زده می‌شود. به   “Cardiac wheeze” گوش دهید ← رال ریه‌های خیس (Rales wet lungs)
    • ادم محیطی+  JVD + S3
  • محرک‌ها (triggers)

همچنین باید به دنبال عوامل تشدید کننده بگردیم “چیزی که بیمار را از حالت پایدار خود خارج کرده” چیست؟ عدم پایبندی ایشان به درمان(Medication non-compliance) دارویی؟ ایسکمی میوکارد؟ مصرف زیاد سدیم؟

• پیشبرد تشخیصی (Work up)
  • CXR: به دنبال خطوط کرلی بی(kerly B lines )، + کاردیومگالی، ,fluffy bilateral
  • سونوگرافی بر بالین: برای جستجوی ” lung rockets” =وجود مایع و انجام اکوکاردیوگرافی
  • آزمایش خون: BNP را در نظر بگیرید
  • ECG: برای رد ایسکمی حتما گرفته شود
• مدیریت بر اساس شدت بیماری است:
  • داروهایی که باید در نظر گرفته شوند: نیتروگلیسیرین، +/- دیورتیک‌ها *بر سر استفاده اولیه از آن اختلاف نظر است.
  • +/-BIPAP
  • +/- لوله گذاری تنفسی(Intubation)

• سندرم حاد کرونری (ACS): بیماری ایسکمیک قلب، یکی از بزرگترین عوامل مرگ و میر است. به یاد داشته باشید که زنان، افراد مسن و بیماران دچار نقص سیستم ایمنی ممکن است تظاهرات غیرمعمول(Atypic) داشته باشند (به عنوان مثال: درد قفسه سینه نداشته باشند، یا فقط شکایات مبهمی مانند خستگی، ضعف و تنگی نفس داشته باشند).
  • معاینه
    • صداهای طبیعی ریه (مگر در مواردی که نارسایی قلبی همزمان داشته باشیم). تظاهرات بالینی به طور گسترده‌ای از شکایات خفیف مبهم تا ایست قلبی برق‌آسا (Fulminant cardiac arrest) متغیر است.
  • محرک‌ها
    • عوامل خطر زمینه‌ای (سابقه خانوادگی، سابقه مصرف سیگار، دیابت، HTN، چربی خون و غیره) را در نظر بگیرید.جمعیت بیمارانی که با تظاهرات غیرمعمول مراجعه می‌کنند را در نظر بگیرید: زنان، سالمندان، افراد با بیماری‌های مزمن، افراد با نقص سیستم ایمنی
  • پیشبرد تشخیصی (Work up)
    • CXR: معمولاً طبیعی است. فایده‌اش این است که علل دیگر را رد کنیم
    • سونوگرافی بر بالین: طبیعی است مگر اینکه ناحیه بزرگی از قلب تحت تاثیر قرار گیرد
    • آزمایش خون: تروپونین (مراقب بیماران کلیوی باشید)
    • :ECG ,STEMI NSTEMI , و سایر تغییرات حاد ST
  • مدیریت
    • آسپرین (در صورت عدم حساسیت)
    • نیتروگلیسیرین (اگر فشار خون تحت کنترل باشد و MI سمت راست نباشد)
    • هپارین
    • بتابلاکر
    •  انتقال به +/- CATH LAB یا تجویز TPA در صورت STEMI

• افیوژن پریکارد/ تامپوناد قلبی: تظاهرات بالینی این بیماران متغیر است؛ از حالت پایدار تا ایست قلبی.  زمانی که این بیماران افیوژن پریکارد از نظر بالینی قابل توجهی داشته باشند به طور معمول بدحال به نظر می‌رسند. معمولاً از تنگی نفس یا احساس ناراحتی در قفسه سینه شکایت دارند.
  • معاینه
    • صدای قلب مافل(Muffled heart sounds)
    • JVP+/-  افزایش یافته
  • محرک‌ها
    •  بیماران پرخطر را در نظر بگیرید: بیماران سرطانی، بیماری‌های روماتولوژیک، شرایط التهابی مزمن، سل، جراحی اخیر قلب، یا تروما و غیره.
  • پیشبرد تشخیصی(Workup)
    • سونوگرافی بر بالین: می‌تواند به افتراق بین افیوژن و تامپوناد کمک کند.
    • آزمایشات: چندان مفید نیست، به جز برای کمک به رد کردن یا در نظر گرفتن و یافتن علل زمینه‌ای
    • ECG: انتظار ولتاژ پایین را داشته باشید
    • CXR: مشاهده‌ی نمای Water bottle heart در صورت افیوژن حجیم
  • مدیریت
    • Pericardiocentesis
    • Pericardial window 

علل ریوی

• آسم /  COPD: بیماران ممکن است با تشدید خفیف تا شدید مراجعه کنند. از بیمار خود بپرسید که آیا سابقه طولانی‌مدت آسم یا COPD دارد و تابحال چند بار سابقه‌ی بستری شدن و اینتوبیشن در بیمارستان داشته است. این به شما کمک می‌کند تا شدت بیماری آنها را ارزیابی کنید.
  • معاینه
    • خس خس سینه بازدمی منتشر خشک  ( Diffuse expiratory wheezes) استفاده از ماهیچه‌های فرعی تنفسی، پوزیشن سه پایه(Tripodding) و لب های غنچه شده(Pursed lips)
  • محرک‌ها
    • همچنین باید به دنبال عامل تشدیدکننده بگردید یعنی “چیزی آنها را از حالت پایدار معمول خود خارج کرده”، این محرک چیست؟
    • محرک های رایج شامل موارد زیر هستند( اما صرفا محدود به این موارد نمی‌شوند)
      • آسم: عدم انطباق دارو، URI
      • COPD: موارد فوق + پنوموتوراکس، آمبولی ریوی، Bleb، ACS، برونشیت/پنومونی
  • پیشبرد تشخیصی(Workup)
    • CXR: آسم (طبیعی)؛  COPD (آمفیزم و Bleb) +r/o پنومونی
    • سونوگرافی بر بالین: نشان دادن Lung sliding sign در بیماران COPD جهت رد کردن پنوموتوراکس
    • آزمایشات: کمک کننده نیست
    • ECG: در بیماران COPD برای رد ایسکمی به عنوان محرک احتمالی مهم است
  • مدیریت
    • آلبوترول/آتروونت (x3 vs. continuous) برای همه بیماران
    • در اکثر بیماران باید استروئیدها (وریدی یا خوراکی) در نظر گرفته شود
    • منیزیم، تربوتالین، اپی‌نفرین در صورت شدید بودن علایم باید در نظر گرفته شوند
    • BiPAP و تا زمانی که ممکن است اینتوبیشن را به تعویق بیندازید
• پنومونی: بیمارانی که با تنگی نفس با علت پنومونی به اورژانس مراجعه می‌کنند معمولاً تب دار بوده و ظاهر بدحال(ill) و سرفه خلط دار (Productive) دارند. یک نکته‌ی حیاتی در مدیریت بیمار در نظر گرفتن سپسیس در مراحل اولیه است . به علائم حیاتی و بیماری های زمینه‎ای آنها توجه کنید.
  • معاینه
    • سرفه پروداکتیو (رونکای، Wet/junky cough)
    • هیپوکسی خفیف
    • افزایش کار تنفس، استفاده از ماهیچه‌های فرعی تنفسی
    • به دنبال علائم سپسیس باشید 
  • محرک‎ها
    • سابقه سفر، تماس با افراد بیمار، مشکلات پزشکی زمینه‌ای را بخواهید
    • جمعیت بیماران خاص: HIV (پنومونی PCP)، DM2، پرستاران شاغل در خانه سالمندان، پرستاران بیماران بستری، بیماران با نقص سیستم ایمنی
  • رویکرد تشخیصی(Workup)
    • CXR: یافته‌ها متنوع‌اند؛ شامل Lobar consolidation, ground glass appearance interstitial appearance, diffuse infiltrates.
    • آزمایشات: لکوسیتوز یا لکوپنی ممکن است وجود داشته باشد، افزایش لاکتات شک به سپسیس را افزایش می‌دهد، در صورت تب گرفتن کشت خون مهم است.
    • ECG: انتظار تاکی کاردی سینوسی را داریم، با اخذ ECG تشخیص‌های نگران کننده را رد کنیم
  • مدیریت
    • تجویز زودهنگام آنتی بیوتیک‌ وسیع الطیف گسترده
    • ضد تب
    • احیا با مایعات وریدی
    • تجویز اکسیژن

• آمبولی ریوی: تظاهر آن از تاکی‌پنه خفیف تا ایست قلبی متغیر است.  تنگی نفس، تاکی‌‎کاردی غیر قابل توضیح، هیپوکسی (می‌تواند ظریف باشد)،
  • معاینه:
    • تاکی پنه خفیف تا متوسط، هیپوکسی خفیف تا متوسط
    • تاکی‌کاردی غیر قابل توجیه
    • تورم یک طرفه پا
  • محرک‌ها
    • سابقه اختلالات انعقادی، استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی، جراحی یا بی‌حرکتی اخیر، مسافرت‌های اخیر، بیماری‌های خودایمنی، سرطان
  • پیشبرد تشخیصی (Workup)
    • CXR : از نرمال تا elevated hemidiaphragm
    • سونوگرافی بر بالین:
    • آزمایشات: D-dimer(مراقب باشید ممکن است شما را گمراه کند)
    • ECG: s1q3t3 ، افزایش فشار قلب راست
  • مدیریت
• با توجه با پایدار یا ناپایدار بودن علایم حیاتی بیمار انتخاب هپارین یا ترومبولیتیک

• پنوموتوراکس: اگر بیمار از نظر بالینی مورد مهمی باشد، معمولاً تاکی‌پنییک می‌شود و از ماهیچه‌های فرعی استفاده می‌کند. بیماران ممکن است درد قفسه سینه نداشته باشند، اما از تنگی نفس شکایت دارند و ممکن است مضطرب به نظر برسند.
  • معاینه
    • کاهش صداهای تنفسی (یا بدون صدا) در یک طرف
    • در صورتی که حجم پنوموتوراکس  زیاد باشد(مانند تنشن پنوموتوراکس)، انحراف نای، افت فشار خون
  • پیشبرد تشخیصی(Workup)
    •  CXR: می‌تواند تشخیصی باشد
    • سونوگرافی بر بالین بیمار: Lung sliding رویت نمی‌شود
  • مدیریت
    • توراکوستومی سوزنی یا تعبیه PIGTAIL/Heimlich valve یا Chest tube
    • اکسیژن
    • اگر مشکوک به هموتوراکس یا آبسه همزمان هستید از لوله بزرگتر استفاده کنید
• سایر ملاحظات: ما شایع‌ترین بیماری‌های قلبی ریوی را در اینجا پوشش دادیم، اما واضح است که اینها همه‌ی موارد نیستند. بسیاری دیگر از علل قلبی ریوی تنگی نفس (پنومونی ناشی از قرار گرفتن در معرض مواد سمی یا بیماری‌های ایمونولوژیک مانند لوپوس؛ تظاهرات متغیر پنومونی آتیپیک و قارچی و غیره) وجود دارند. این لیست همچنان ادامه دارد.
• هنگامی که بیماران با تنگی نفس مراجعه می‌کنند، اغلب دارای ترکیبی از بیماری‌های متعدد هستند و به ویژه در افراد مسن لازم است که نسبت به آنچه که آنها را از حالت پایدار پایه‌ی خود  خارج کرده است، ذهنی باز داشته باشیم و تشخیص افتراقی‌های مختلف را به ذهن بیاوریم. در مواقعی که تشخیص در ابتدا واضح نیست، فقط باید برای مدتی آنها را احیا کنید و اقدامات حمایتی انجام دهید تا متوجه شوید که چه اتفاقی در حال رخ دادن است. هیچ اشکالی ندارد چنین رویکردی داشته باشیم. داشتن یک رویکرد سیستماتیک مهم است و داشتن ذهنی باز نسبت به تشخیص افتراقی‌ها به شما کمک می‌کند تا مداخلات درستی انجام دهید.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/high-risk/episode/c3dyspneapartii/c3dyspneapartii