ارائه‌دهندگان: Stuart Swadron, Mel Herbert, and Jessica Mason

• عفونت
  • انواع فرعی علل عفونی کمردرد حاد عبارتند از: دیسکیت(discitis)، استئومیلیت مهره‌ای و آبسه اپیدورال نخاعی و همچنین آبسه پسواس (عضله عمقی)
  • همه اینها ریسک فاکتورها و تظاهرات مشابهی دارند
  • عوامل خطر:
    • باکتری‌های در حال گردش در جریان خون به عنوان مثال. مصرف وریدی مواد مخدر، کاتترهایی که داخل عروق تعبیه می‌شوند
    • نقص ایمنی به عنوان مثال  دیابت، HIV
  • تب و شروع جدید کمردرد با هم یک علامت خطر(red flag) اصلی را تشکیل می‌دهند
  • تندرنس خط وسط(midline tenderness) روی مهره‌ای خاص باید شک به شکستگی، سرطان یا یک فرآیند عفونی را افزایش دهد.
• بدخیمی(malignancy)
  • عوامل خطر
    • سابقه سرطانی که معمولاً به استخوان گسترش می‌یابد (مانند پروستات، سینه، مولتیپل میلوما)
  • علائم سرشتی:
    • کاهش وزن، تعریق شبانه، خستگی
  • تندرنس خط وسط(midline tenderness) روی مهره‌ای خاص
  • علاوه بر معاینه نورولوژیک معمول، سطح حسی(sensory level) را بررسی کنید – سطحی که حس لامسه در یک درماتوم خاص تغییر می‌کند.
• شکستگی
  • عوامل خطر:
    • سابقه‌ی تروما
    • پوکی استخوان
  • تندرنس خط وسط(midline tenderness)
• معاینات شکم و قفسه سینه بسیار مهم است زیرا بسیاری از علل کمردرد مربوط به شکم و حتی قفسه سینه هستند (مانند حاملگی خارج از رحم، کوله سیستیت، آپاندیسیت، پیلونفریت، پانکراتیت، پنومونی).

تست‌ها:

• تست بارداری در هر زن در سن باروری اندیکاسیون دارد
• در صورت مشکوک بودن به عفونت ادراری، آنالیز و کشت ادرار اندیکاسیون دارد
• تصویربرداری
  • MRI به طور کلی در بیمارانی که تظاهرات عصبی در حال پیشرفت دارند یا مشکوک به تحت فشار قرار گرفتن طناب نخاعی(spinal cord compression) هستند ضروری است.
    • یک تست قدیمی‌تر برای ارزیابی تحت فشار قرار گرفتن طناب نخاعی، CT myelogram بود – این آزمایش شامل تزریق کنتراست از طریق LP(lumbar puncture) قبل از CT بود.
  • CT نقش مهمی در تروما دارد و در مواردی که مشکوک به عفونت جدی یا بدخیمی وجود دارد می‌توان از آن کمک گرفت، اما در صورت وجود علائم عصبی و نیاز به تصویربرداری از نخاع نمی‌تواند جایگزین MRI شود.
  • گرافی لومبوساکرال x-ray عمدتاً دارای ارزش محدودی است، اما اغلب متخصصین همچنان استفاده از آن را در تروما، بیماران مسن (بالای 55 سال) و کسانی که سابقه سرطان یا عفونت مزمن دارند به عنوان آزمایش غربالگری اولیه توصیه می کنند.
• آزمایشات خونی
  • ESR (erythrocyte sedimentation rate) یک آزمایش حساس (اما نه بی‌نقص!) برای رد کردن علت عفونی جدی در بیماران دارای ریسک فاکتور اما با شک بالینی کم است، ESR معمولاً در این عفونت‌ها بسیار بالا است.
  • CRP کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است، اما ممکن است مفید باشد
  • گرفتن کشت خون از دو محل مختلف، که با تکنیک استریل خوبی کشیده شده باشد، در همان ابتدای کار در بیماران مشکوک به علت عفونی کمردرد مهم است.

مدیریت:

علل اورژانسی

• AAA
  • مشاوره جراحی فوری
  • دسترسی خوب (چند آنژیوکت بزرگ) وریدی
  • احیا (اگر بیمار پرفیوژن مناسبی دارد از تجویز مایعات اضافی خودداری کنید)
• Cauda equina/cord compression
  • مشاوره نوروسرجری فوری
  • تجویز استروئیدها (10 میلی‌گرم دگزامتازون وریدی) در بیماران مبتلا تحت فشار قرار گرفتن نخاع(cord compression)
• عفونت
  • مشاوره نوروسرجری فوری
  • آنتی‌بیوتیک (پس از گرفتن کشت خون) برای پوشش گونه‌های استاف و استرپ، به طور معمول وانکومایسین
• بدخیمی
  • در صورت نگرانی در مورد درگیری نخاع، مشاوره اورژانسی نوروسرجری
  • مشاوره انکولوژی / مشاوره با ارائه دهنده اولیه خدمت(پزشک خانواده)
    • برخی از بیماران ممکن است بتوانند با پیگیری سریع به خانه مرخص شوند
• شکستگی
  • به نظر می‌رسد حداقل ضربه می‌تواند منجر به شکستگی ستون فقرات در افراد مسن شود
  • در صورت نگرانی از درگیری نخاع، مشاوره اورژانسی نوروسرجری
  • تصویربرداری CT اغلب برای تعیین اینکه آیا شکستگی که روی گرافی‌های ساده دیده می‌شود ناپایدار نیست یا نخاع را تهدید می‌کند یا نه لازم است.
  • بیماران مبتلا به شکستگی‌های فشاری ساده(simple compression fractures) را می‌توان با مسکن، گاهی اوقات با بریس و پیگیری با پزشک خانواده(primary provider) به خانه مرخص کرد.

نکاتی در مورد جمعیت‌های خاص

• کمردرد کودکان
  • یک موضوع جداگانه است
  •  بحث بالا در مورد بزرگسالان صدق می‌کند
• ورزشکاران
  • این هم یه موضوع جداگانه است
  • اسپوندیلولیتزیس(Spondylolithesis) لغزش قدامی مهره‌ها روی یکدیگر در یک سطح خاص است (به عنوان مثال L5 در S1)
  • به راحتی در فیلم های ساده دیده می شود
  • این اتفاق در ورزش‌هایی با اکستنشن زیاد(hyperextension) ستون فقرات مانند گلف یا ژیمناستیک رخ می‌دهد
  • نیاز به ارجاع به ارتوپد دارد
  • [حواسمان به سندرم کمپارتمان متعاقب فعالیت ورزشی سنگین باشد]
• سالمندان
  • آستانه پایین برای گرفتن تصویربرداری رویکرد مناسبی است

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/high-risk/episode/c3backpain/backpain1