رویکردی منحصر به فرد به بیمار مبتلا به سردرد با تاکید بر علائم و نشانه‌های پرخطر(Red Flag)

ارائه‌دهندگان: Stuart Swadron, MD and Mel Herbert, MD

نکات کلیدی

• رویکرد تشخیصی در مواجهه با سردرد با توجه به شناسایی علل اولیه و ثانویه سردرد پیش میرود
• آرتریت سلول غول پیکر(Giant Cell Arteritis) را در بیماران مسن مبتلا به سردرد در نظر بگیرید
• دایسکشن گردن (Cervical dissection) را در بیماران جوانتر مبتلا به سردرد در نظر بگیرید.

نوت شما در پرونده‌ی بیمار باید نشان دهنده‌ی این باشد که شما به رد فلگ‌ها فکر کرده‌اید و آن‌ها را مورد ارزیابی قرار داده‌اد

 رد فلگ‌ها:

• سردردی که جدیدا شروع شده
• یافته‌های نورولوژیک
• شروع ناگهانی یا حداکثر شدت در زمان شروع
• همراهی با تب یا نقص ایمنی
• افراد مسن
• سردرد پیشرونده
• Jaw claudication ، درد عضلانی [ناحیه سر و صورت]، درد ناحیه‌ی شریان تمپورال
• چندین بیمار مبتلا به سردرد (مسمومیت با CO) که همراه یکدیگر مراجعه کرده‌اند
• به Withdrawal مواد مخدر فکر کنید
• دوره‌ی بارداری یا بعد از بارداری
• اختلالات لخته شدن خون
• تروما
• چشم درد
• دستکاری گردن با درد صورت یا سردرد
• سرگیجه همراه با سردرد

ما در این بخش در مورد بیمار سرپایی و نه چندان بدحال با سردرد صحبت می کنیم، نه مثلا بیمار با سردرد و فشارخون سیستولیک 250.

اول از همه درد را درمان کنید! در این صورت می‌توانید شرح حال بهتر و سریع‌تری از بیماری که دردش مدیریت شده است، بگیرید. برای اینکار  5-4 دسته دارو وجود دارد. متناسب با شرایط بیمار از بین این داروها انتخاب کنید.  از آنها بپرسید که قبل از مراجعه چه دارویی مصرف کرده‌اند و با توجه به پاسخشان داروی متفاوتی برایشان تجویز کنید.

• NSAIDs و استامینوفن. به صورت خوراکی بدهید، در صورت امکان چراغ ها را خاموش کنید و طی چند دقیقه دوباره بیمار را ارزیابی کنید.  هر چه دارو سریعتر وارد مغز شود، در برابر سردرد مؤثرتر است. قرص جوشان آسپرین می‌تواند موثرتر از قرص‌ها باشد.
• آنتاگونیست‌های دوپامین. پروکلرپرازین ، متوکلوپرامید، کلرپرومازین در رفع سردرد در صورت تزریق IV  حدود 80-90% موثر هستند.  هنگامی که IM داده شوند تاثیر آنها حدود 60-80٪ است.  تجویز PO به طور قابل توجهی اثربخشی را تا محدوده‌ی دارونما یعنی حدود 40٪ کاهش می‌دهد.
• مهمترین عارضه جانبی طولانی شدن QT است.
• Abortive medications. سوماتریپتان در مراحل اولیه یا در طول فاز Aura سردرد بیشترین تاثیرش را دارد.
• اپیوئیدها. پس از اینکه داروهای دیگر را امتحان کردید و نتیجه نداد، دادن اپیوئیدها قابل قبول است.  با این حال، آنها به اندازه آنتاگونیست‌های دوپامین موثر نیستند و خطر اعتیاد نیز دارند.

در مرتبه‌ی دوم بر شرح حال تمرکز کنید.  پس از کنترل سردرد، یک شرح حال و معاینه فیزیکی خوب انجام دهید. پاسخ به درمان ضد درد یک تست تشخیصی نیست و چیزی را تعیین نمی‌کند(فریب بهبود سردرد بیمار با درمانی ضد دردی که گذاشته‌ایم را نخوریم). سردردهای خطرناک می‌توانند به خوبی به استامینوفن پاسخ دهند.

• ارزیابی سردرد حول محور علل اولیه و ثانویه سردرد می‌چرخد، لازم است این دو را از هم افتراق دهیم
• سابقه عود و سابقه درمان در گذشته بسیار مهم است. این مهم رویکرد تشخیصی و درمان شما را هدایت می‌کند.

سردردهای اولیه

• سردردهای تنشی(Tension headaches) شایع ترین نوع سردرد هستند.  اغلب در مردان دیده می‌شود، دوطرفه هستند و معمولاً علتی دارند که در زندگی بیمار قابل شناسایی است مانند برنامه خواب نامنظم، استرس، افسردگی و غیره.
• سردردهای میگرنی به طور کلاسیک دارای Aura (احساس هشداری مبنی بر بروز سردرد)، احساسات بصری مانند Scintillations (نورهای رنگی) یا حفره در میدان بینایی (Scotoma)، فتوفوبیا و فونوفوبیا هستند. در آمریکا ، تعیین تفاوت بین میگرن و نوع دیگری از سردرد مزمن و عودکننده مهم نیست.
  • سردردهای میگرنی باعث نواقص عصبی(neurologic deficits) یا تظاهرات اتونومیک(مانند تهوع، استفراغ یا اسهال، انقباض عروق پوستی]رنگ پریدگی[، اتساع عروق ]گرگرفتگی[ و دیافورز) می‌شوند. با این حال، اگر شبیه سکته به نظر می‌رسند، آن‌ها را مانند سکته مغزی درمان کنید و به اورژانس منتقل کنید.  تنها استثنا در صورتی است که بیمار با سابقه بسیار واضح سردردهای میگرنی همراه با نقص عصبی که به وضوع ثابت شده باشد و نسبت به قبل تغییری نکرده و برطرف شده یا بهتر شده است مراجعه کند.
  • یافته عصبی پراهمیت(hard neurologic finding) هر یافته‌ای است که بتوان آن را با یک ضایعه خاص در مغز توجیه کرد و به آن نسبتش داد. احساس Confusion، سبکی سر یا مشکل در تمرکز، یافته های عصبی پراهمیت نیستند. ناتوانی در حرکت دادن بخشی از بدن، نواقص اعصاب کرانیال(cranial nerve deficit) یا آتاکسی از یافته های عصبی پراهمیت هستند.  به طور کلی، این علائم خوش‌خیم نیستند و نیاز به انتقال به اورژانس دارند.
• سردردهای خوشه‌ای(Cluster headaches) در مردان دیده می‌شوند و چندین بار در طول روزها یا هفته‌ها رخ می‌دهند.  سردردها شدید هستند، معمولاً پشت یک چشم متمرکز می‌شوند و اغلب آنقدر بد هستند که بیماران بی‌قراراند و از درد به خود میپیچند. ممکن است یافته‌های عصبی مانند میوز یا پتوز، اشک ریزش یا تعریق صورت داشته باشند. اینها ممکن است با درمان برطرف شوند (اکسیژن با غلظت بالا، تجویز لیدوکائین داخل بینی در سوراخ بینی طرف درگیر)، اما با یافته های عصبی پراهمیت باید مانند سکته برخورد شود و تحت درمان قرار گیرند تا زمانی که خلاف آن ثابت شود.
• سندرم مصرف بیش از حد دارو (Medication overuse syndromes) سومین علت شایع سردرد است.  بیماران ممکن است سردرد داشته باشند زیرا داروهای سردرد مصرف می‌کنند.  این نوع سردردها با داروهای اپیوئیدی بسیار رایج هستند و با کافئین، باربیتورات‌ها و داروهای OTC نیز دیده می‌شوند.

سردرد ثانویه

• هر سردردی که جدید شروع شده باشد نگرانی ما را برای وجود علت ثانویه برمی‌انگیزاند
• رد فلگ‌ها برای سردرد ثانویه:
  • سردردی که جدیدا شروع شده
  • یافته‌های پراهمیت عصبی(Hard neurologic findings)
  • شروع ناگهانی
  • در هنگام شروع به حداکثر شدت خود برسد (بیش از 1-2 دقیقه).
  • تب + سردرد، این مورد یک رد فلگ دشوار است زیرا شایع است و می‌تواند خوش‌خیم باشد.
    • اگر بیماران دچار نقص ایمنی هستند (HIV، مصرف استروئیدهای مزمن، الکلی‌ها، بی‌خانمان‌ها، دریافت درمان آنتی‌بیوتیکی ناکامل)، تب همراه با سردرد را یک علامت نگران‌کننده در نظر بگیرید، زیرا احتمال ابتلا به مننژیت در این بیماران بیشتر است.
    • در طی چند سال گذشته، مننژیت از بیماری کودکان به یک بیماری برای بزرگسالان تغییر کرده است.  بزرگسالان در معرض خطر بالاتر زندانیان، سربازان و کسانی هستند که در خوابگاه‌های دانشگاهی زندگی می‌کنند.
    • در درمان مننژیت با سیستم ایمنی ضعیف:
      • بهتر است به چه کسانی استرویید بدهیم؟  شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد 10 میلی‌گرم دگزامتازون که قبل از آنتی‌بیوتیک داده می‌شود می‌تواند نتایج را بهبود بخشد. اگر ظن بالینی شما زیاد نیست، یا اگر بیمار دچار نقص ایمنی است، شواهد کافی برای اینکار در دست نیست، بنابراین احتمالاً بهتر است سفتریاکسون را بدون دگزامتازون بدهید.
      • چه کسانی دچار افت فشار خون می‌شوند؟ بیماران دچار باکتریمی می‌توانند پس از تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها به دلیل لیز باکتری‌ها دچار افت فشارخون شوند درمان این افت فشار خون، احیا با مایع است، بنابراین مطمئن شوید که هر بیمار قبل از دادن آنتی‌بیوتیک، دسترسی وریدی خوبی دارد.

Giant Cell Arteritis (که قبلاً آرتریت تمپورال نامیده میشد) را در هر بیمار مسن مبتلا به سردرد در نظر بگیرید.

• علائم شامل شقیقه‌های دردناک و بزرگ شده و لنگش فک(jaw claudication) است.
• استروئیدها را به صورت تجربی با 60-80 میلی‌گرم پردنیزون خوراکی شروع کنید زیرا تجویز زودهنگام برای حفظ بینایی بیمار بسیار مهم است و نتایج بیوپسی را هم تغییر نمی‌دهد. 
• اگر در مورد GCA در بیماری که ویژگی‌های کلاسیک را ندارد نگران هستید، ESR را چک کنید.  اگر ESR پایین باشد، بعید است که GCA باشد.  اگر ESR بدون توضیح دیگری بالا است، استروئیدها را شروع کنید و آنها را برای بیوپسی به چشم پزشکی ارجاع دهید.  اگر در آزمایشگاه شما برای به دست آوردن ESR زمان زیادی طول می‌کشد، آن را ارسال کنید اما CRP را نیز اضافه کنید.

دایسکشن گردن را در نظر بگیرید زیرا علت مهمی برای سکته مغزی در جوانان (دهه30 زندگی) است. مانند SAH، دایسکشن گردن با شروع ناگهانی سردرد ظاهر می‌شود و بیماران اغلب علاوه بر سردرد، درد قابل توجهی در صورت را نیز گزارش می‌کنند. اکثراً ناشی از ضربه‌های با شدت پایین مانند یوگا یا رقصیدن است که با شروع ناگهانی درد خنجری است که به پشت یا جلوی گردن تیر میکشد.  این بیماران باید برای CT یا MR آنژیوگرافی به اورژانس مراجعه کنند. درمان معمولاً هپارین است.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/high-risk/episode/c3headache/c3headache