مدیریت بیمار در حال تشنج و استاتوس اپیلپتیکوس

تشنج در بزرگسالان _ C3

ارائه‌دهندگان: Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

* دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتوکل‌های منطقه‌ای را دنبال کنید

• درمان بیماری که در حال تشنج(actively seizing) است
  • از بیمار در برابر آسیب محافظت کنید (مثلاً اجازه ندهید از تخت بیفتد!)
  • از راه هوایی محافظت کنید، آنها را به پهلو بغلتانید، اکسیژن بگذارید (اکسیژناسیون غیرفعال) و ترشحات را تا حد امکان ساکشن کنید.
  • تجهیزات راه هوایی و داروهای اینتوبیشن را آماده داشته باشید
  • قند خون را چک کنید
  • تا زمانی که تشنج را متوقف نکنید، خیلی نمی‎توانید کار دیگر بیشتری انجام دهید!!!
• استاتوس اپیلپتیکوس چیست؟
  • اکثر تشنج ها به خودی خود در عرض 2-1 دقیقه متوقف می‌شوند
  • گاهی اوقات فرآیندهای اندوژن در مغز شما با شکست مواجه می‌شوند و تشنج ادامه می‌یابد
  • هر چه بیشتر طول بکشد، احتمال توقف آن کاهش می‌یابد زیرا تشنج self-sustaining می‌شود
  •  تشنج مداوم یا متناوب برای بیش از 5 دقیقه بدون بهبودی هوشیاری به عنوان استاتوس اپیلپتیکوس شناخته می‌شود.
  • بنابراین، از نقطه نظر پزشکی اورژانس، هر بیماری که به تشنج در اورژانس ادامه دهد[در حالت تشنج به اورژانس آورده شود] اساساً در استاتوس اپیلپتیکوس است

• تشنج را متوقف کنید
  • با بنزودیازپین‌ها شروع کنید
    • لورازپام 2 میلی‌گرم وریدی هر پنج دقیقه یا
    • دیازپام 10 میلی‌گرم وریدی هر پنج دقیقه
    • هر دو به یک اندازه موثر هستند – دیازپام سریعتر عمل می کند (حدود 5-3 دقیقه) اما لورازپام طولانی اثر تر است.
    • در صورت عدم دسترسی وریدی، میدازولام 10 میلی‌گرم عضلانی (همچنین می‎توان لورازپام را عضلانی داد اما میدازولام عضلانی سریعتر عمل می‌کند)
• همچنین ممکن است از مسیر IO (intraosseous- داخل استخوانی) و IN (داخل بینی- intranasal) استفاده شود
  • اگر با وجود چند دوز[دو دوز] بنزودیازپین، تشنج ادامه پیدا کرد، گزینه‌های بعدی عبارتند از:
    • فنی‌توئین
      • می‎‌تواند با دوز 15-20 mg/kg IV لود شود
      • با سرعت کمتر از 50 میلی‌گرم در دقیقه تحت مانیتورینگ قلبی تجویز می‌شود
    • فوس‌فنی‌توئین
      • قابل لود کردن با دوز 15-20 mg/kg IV (معادل دوز فنی‌توئین)
      • با سرعت کمتر از 150 میلی‌گرم در دقیقه تحت مانیتورینگ قلبی تجویز می‌شود
      • همچنین می‌تواند فوس‌فنی‌توئین را عضلانی تجویز کرد
    • لوتیراستام
      • 1 گرم وریدی در مدت 15 دقیقه
    • والپروات
      • 20-40 mg/kg  وریدی طی 10 دقیقه
  • عوامل(داروهای) بعدی باعث رفتن به کما می‌شوند:
    • اینها می‌توانند به شدت فشارخون را کاهش دهند و رفلکس‌های راه هوایی بیمار را از بین ببرند و نیاز به اینتوبیشن و مانیتورینگ شدید دارند.
    • فنوباربیتال
      • 10–20 mg/kgبولوس وریدی با سرعت 50–100 mg/minute
      • دریپ وریدی پروپوفول
      • دریپ وریدی میدازولام
  • استفاده از عوامل پارالیتیک برای اینتوبیشن
    • ساکسینیل‌کولین
      • اگر بیمار برای مدت طولانی تشنج داشته باشد، رابدومیولیز و هیپرکالمی مرتبط با آن امکان پذیر است و این ساکسینیل‌کولین را خطرناک‌تر می‌کند.
    • راکورونیوم
      • اگرچه استفاده از یک عامل غیر دپلاریزه‌کننده(non-depolarizing agent)مانند راکورونیوم نگرانی در مورد هیپرکالمی را از بین می‌برد، مدت زمان پارالیز بسیار طولانی‌تر است، بنابراین مانیتورینگ EEG برای اطمینان از عدم تشنج بیمار (یا برگرداندن اثر دارو با سوگامادکس) ضروری است.
  • مراقب subtle subclinical status epilepticus (SSSE) باشید.
    • گاهی اوقات به نظر می‌رسد که تشنج تونیک-کلونیک متوقف شده است، اما واقعاً متوقف نشده است
    • تا زمانی که بیمار به حالت هوشیاری طبیعی خود بازگردد، باید مراقب باشیم که علائم ظریف و پنهان تشنج را میس نکنیم
    • این موارد عبارتند از:
      • حرکات ریتمیک اندام‌های انتهایی(distal extremities)
      • انحراف نگاه خیره‌ی ثابت- Fixed gaze deviation (فقط به یک طرف نگاه می‌کند)
      • اختلالات مداوم علائم حیاتی (مانند تاکی‌کاردی)

تشنج در بیماران مبتلا به صرع

• در بیماران مبتلا به اختلال تشنج ثابت شده، نکته کلیدی این است که مشخص شود آیا چیز جدید یا نگران‌کننده‌ای در مورد اخیرترین تشنج وجود دارد یا خیر.
  • اگر نه، اندازه‌گیری سطح دارو (در صورت در دسترس بودن) ممکن است تنها آزمایش لازم باشد
  • دوز لودینگ(loading dose) فنی‌توئین را می‌توان وریدی یا خوراکی در اورژانس داد
  • اکثر داروهای ضدصرع(AED) به دوز لودینگ نیاز ندارند
  • تنظیم AED یا دوز آن ممکن است در مشورت با نورولوژیست یا پزشک خانواده بیمار در برنامه‌ریزی برای ترخیص وی انجام شود.

اولین نوبت تشنج

• در بیماران مبتلا به اولین تظاهر تشنج ، تاکید باید بر رد کردن یک علت زمینه‌ای جدی باشد (به علل خطرناک[BAD] یا ثانویه در بالا مراجعه کنید).
• درمان‌های اولیه برای علل ثانویه عبارتند از:
  • علت – درمان
• اکلامپسی؛ کنترل فشارخون، تجویز منیزیم، بنزودیازپین
• مسمویت با ایزونیازید؛ پیریدوکسین (B6)
• هیپوگلیسمی؛ دکستروز50%(D50)
• هیپوکلسمی؛ کلسیم گلوکونات یا کلرید کلسیم
• هیپوناترمی؛ سالین هیپرتونیک 3%
• آسپرین؛ TCAs یا لیتیوم؛ همودیالیز
• مننژیت؛ آنتی‌بیوتیک

• اگر چیزی پیدا نشد و بیمار ظاهر خوشحالی دارد، پیشبرد تشخیصی می‌تواند به صورت سرپایی ادامه یابد
• لازم نیست AED بعد از تشنج اولیه در اورژانس تا زمانی که کارهای تشخیصی پیش نرفته‌اند شروع شود، اما می‌تواند است شروع شود (ترجیحاً با مشورت با مشاوران سرپایی)
• گزارش به دپارتمان وسایل نقلیه موتوری و توصیه به عدم رانندگی تا ارزیابی بیشتر در بسیاری از حوزه‌های قضایی مورد نیاز است

تشنج در جمعیت‌های خاص

• HIV
  • شروع جدید تشنج در بیمار مبتلا به HIV/AIDS نیاز به ارزیابی کامل‌تری دارد
  • تعدادی از تومورهای مغزی و پاتوژن‌های منحصر به فرد وجود دارد که در ایدز رخ می‌دهند که می‌توانند با تشنج ظاهر شوند
    • توده‌ها شامل توکسوپلاسموز و لنفوم
    • پاتوژن‌ها شامل کریپتوکوک، سیتومگالوویروس، سل و نوروسیفلیس هستند
  • CT سر و به دنبال آن LP برای آنالیز CSF یک کار معمول در اورژانس است
  • مشاوره بیشتر یا بستری برای ارزیابی بیشتر ممکن است مناسب و ضروری باشد

• بارداری
  • شروع جدید تشنج در بارداری یا دوره پس از زایمان(post-partum) نیاز به ارزیابی کامل‌تر و مشاوره زودهنگام متخصص دارد
  • در بیماران از هفته 20 بارداری تا یک ماه کامل پس از زایمان اکلامپسی را پیشفرض بگیرید تا زمانی که خلاف آن ثابت شود
    • منیزیم را به صورت تجربی شروع کنید(6 گرم IV و سپس drip IV)
    • در صورت عدم دسترسی وریدی، 5 گرم و 5 گرم عضلانی را در هر باسن تزریق کنید.
    • ممکن است بنزودیازپین‌ها را اضافه کنیم
  • سایر علل تشنج در بارداری ممکن است نیاز به تصویربرداری پیشرفته داشته باشد
    • ترومبوز ورید مغزی(Cerebral venous thrombosis)
      • Magnetic resonance venogram (MRV)
    • سکته مغزی(stroke) و سندرم‌های مرتبط
      • CT/MR آنژیوگرافی
• سندرم ترک الکل(Alcohol withdrawal)
  • تشنج ناشی از Alcohol withdrawal اغلب یکی از اولین تظاهرات withdrawal است-معمولاً 6-48 ساعت پس از آخرین نوشیدن
  • برخی از بیماران ممکن است پس از تشنج به سمت withdrawal تهدید کننده حیات پیشرفت کنند
    • بنابراین یک دوره تحت نظر گرفتن پس از درمان با بنزودیازپین‌ها مناسب است

تشنج کاذب – PSEUDOSEIZURES (یا PNES)

• تشنج غیرصرعی سایکوژنیک – PNES (Psychogenic Non-Epileptic Seizures)
  • بسیاری از بیماران مبتلا به اختلال تشنج از PNES (تا 40٪) نیز رنج می‌برند.
    • با افسردگی، PTSD و اختلالات شخصیت(personality disorders) مرتبط است
    • سرنخ هایی برای PNES
      • آگاهی(consciousness) ]طی رویداد مشکوک به تشنج[ حفظ شده باشد
      • به یاد آوردن رویداد(Memory recall)
      • حرکات هدفمند
      • کوبیدن با هماهنگی ضعیف(Poorly coordinated thrashing)
      • قوس دادن به پشت(Back arching)
      • تکان دادن لگن(Pelvic thrusting)
      • چشم‌ها در حالت بسته فشار داده شوند(Eyes held shut)
      • چرخاندن سر(Head rolling)
      • گریه کردن(Crying)
      • توانایی محافظت از خود در برابر محرک‌های ناخوشایند[مثلا تحریک دردناک]
      • عدم وجود دوره‌ی post ictal
      • عدم افزایش اسیدوز لاکتیک یا پرولاکتینمی پس از رویداد
  • انجام این تشخیص در اورژانس می‌تواند دوشوار باشد، رویکرد غیر قضاوتگرانه را حفظ کنید و ذهن خود را باز بگذارید[سریع برچسب سایکوژنیک نزنیم]

تشخیص و پیگیری‌های لازم(DISPOSITION)

• disposition بسته به سناریو بسیار متفاوت است
• بیماران با سابقه شناخته شده تشنج که به ظاهر خوشحالی دارند، معمولا برای پیگیری سرپایی مرخص می‌شوند.
• بیمارانی که تشنج‌های کنترل‌نشده مداوم یا یک علت ثانویه جدی احتمالی دارند معمولاً برای ارزیابی و مدیریت بیشتر بستری می‌شوند.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/nervous/episode/c3seizures/seizuresstatus