بررسی ترمینولوژی تشنج

تشنج در بزرگسالان

ارائه‌دهندگان: Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

* دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتوکل‌های منطقه‌ای را دنبال کنید

نکات کلیدی

• اکثر تشنج ها خود به خود متوقف می‌شوند – اما بیمارانی که بیش از 5 دقیقه تشنج می‌کنند، بعید است که متوقف شوند.
• اولویت اولیه زمانی که بیمار در حال تشنج است، محافظت از او در برابر آسیب فیزیکی و متوقف کردن تشنج است.
• بنزودیازپین‌ها، از هر مسیری که در دسترس باشد، خط اول درمان هستند، سپس یک دوز دیگر از آنها تکرار شود و پس از آن [در صورت تداوم تشنج] پیشروی تدریجی به سمت استفاده از داروهای خط دوم و سوم با لوله‌گذاری داخل تراشه در صورت لزوم انجام می‌شود.
• به غیر از مواردی که تشنج در یک بیمار مبتلا به اختلال تشنجی شناخته شده معمول باشد، تشخیص های جدی مانند مسمومیت، تومور مغزی و مننژیت باید در نظر گرفته شود و در صورت لزوم مورد بررسی قرار گیرند.
• در بسیاری از موار شخیص‌هایی غیر از تشنج را نیز باید در ذهن داشت – به ویژه یک رویداد قلبی مانند سنکوپ.
• شروع جدید تشنج در بیماران باردار و مبتلا به HIV/AIDS ممکن است نشان دهنده انواع تشخیص‌های چالش‌برانگیز و جدی باشد – مشاوره زودهنگام توصیه می‌شود.

مقدمه

تشنج‌ها هر کسی را به وحشت می‌اندازند.  آنها می‌توانند نه تنها برای بیماران بلکه برای خانواده‌های آنها، تماشاگران عمومی و حتی کارکنان اورژانس نیز نگران‌کننده باشند.  از آنجایی که حرکات ناگهانی نامنظم(convulsion) مرتبط با تشنج می‌توانند بسیار انسان را تحت تاثیر قرار دهند، زمانی که بیمار دارد تشنج می‌کند، ما توانایی خود را برای فکر کردن به شیوه‌ی منطقی از دست می‌دهیم.  در این قسمت از C3، ما به رویکرد اولیه به بیمار در حال تشنج، نحوه مدیریت استاتوس اپیلپتیکوس و نحوه ترخیص این بیماران از بخش اورژانس می‌پردازیم.

پس زمینه

• چند تعریف مهم:
  • تشنج(seizure)- عملکرد عصبی غیرطبیعی ناشی از تخلیه الکتریکی نامناسب در مغز
  • Convulsion- فعالیت حرکتی ناشی از تشنج
  • صرع(epilepcy) – وضعیت تشنج‌های مکرر، که به دلیل ]مشکل[ساختاری خاص (مانند تومور مغزی) یا متابولیک (مانند هیپوگلیسمی) نیست.
• انواع اصلی تشنج:
  • تونیک-کلونیک
    • این همان چیزی است که بیشتر مردم وقتی به تشنج فکر می‌کنند در نظرشان می‌آید
    • سفت شدن متناوب (تونیک) و تکان دادن ریتمیک (کلونیک)
    • 3 فاز معمولی:
      • تونیک – شروع ناگهانی LOC، سفتی، همراه با آپنه و سیانوز، معمولاً ادرار کردن و گاهی اوقات استفراغ
      • کلونیک – تکان دادن متقارن و ریتمیک
      • Post-ictal – خواب آلودگی، خستگی، ممکن است چند ساعت طول بکشد
  • غایب(Absence)
    • به طور کلاسیک در کودکان در سن مدرسه
    • معمولا با بزرگ شدن کودک حل می‌شود
    • می تواند تا 100 نوبت در روز تشنج داشته باشد
    • کوتاه است (گاهی چند ثانیه)، تغییر سطح هوشیاری می‌دهد اما بدون از دست دادن تون ]عضلانی[ وضعیتی
    • بیماران گیج، جدا شده از محیط و گوشه گیر به نظر می رسند
    • به طور ناگهانی و بدون فاز پست ایکتال متوقف می‌شود
  • جزئی(partial)
    • تشنج های جزئی/کانونی(Simple partial/focal seizures) ساده، سطح هوشیاری را تغییری نمی‌دهند
    • تشنج های جزئی پیچیده(Complex partial seizures) آنهایی هستند که جذاب هستند
      • به نظر می رسد که این نوع از تشنج‌ها باعث تغییرات شخصیتی(personality changes) و توهم می‌شوند
      • به طور کلی تظاهرات آنها متفاوت از بیماران تیپیک”تشنج” است، با احتمال بیشتری وضعیت ذهنی تغییر یافته(altered mental status) دارند

نکات کلیدی شرح‌حال و معاینه فیزیکی

• آیا رخداد پیش آمده تشنج بود؟
  • آیا این بیمار سابقه تشنج دارد؟
  • مقلدهای تشنج:
    • سنکوپ – یا سنکوپ با تشنج هیپوکسیک – شایع‌ترین مقلد
    • تشنج های سایکوژنیک غیرصرعی( Psychogenic non-epileptic seizures- که قبلاً به عنوان تشنج کاذب[pseudoseizures] شناخته می‌شد)
    • اختلالات حرکتی (دیستونی، myoclonic jerks، ترمور)
    • نارکولپسی
  • افتراق تشنج از سنکوپ:
    • اگر بعد از آن دچار گیجی شود، احتمال تشنج 5 برابر بیشتر است (postictal    confusion حساس‌ترین یافته برای تشنج واقعی(true seizure) است (94% حساسیت، 70% اختصاصیت)
    • در صورت سن کمتر از 45 سال احتمال تشنج 3 برابر بیشتر است
    • گاز گرفتن زبان (بسیار اختصاصی)، aura، لرزش ریتمیک و پوزیشن دیستونیک نشان دهنده تشنج است.
    • چرخش سر به یک طرف در حین تشنج نیز بسیار اختصاصی است، اما برای مشاهده آن به شاهدی نیاز دارید که آن را دیده باشد!
    • بی‌اختیاری(Incontinence) در واقع برای تشخیص چندان مفید نیست
• چه تفاوتی با تشنج‌های قبلی داشت؟
  • آیا تب، نوع جدید سردرد، بیماری قبلی(preceding illness)، علائم مننژیال یا توکسیدروم وجود دارد؟
  • تغییر در ماهیت و الگوی تشنج
  • داروی ضد صرع (AED) و سابقه دارویی کلی
    • آیا تغییرات اخیر در داروها وجود دارد؟
    • بسیاری از داروها می‌توانند آستانه تشنج را کاهش دهند
  • دلایل مهم خطرناک(BAD) را در نظر بگیرید:
    • آریتمی قلبی (VTach)
      • آیا سابقه CHF یا سایر بیماری‌های قلبی وجود دارد؟
    • تومور (متاستاز مغزی)
      • آیا سابقه سرطان وجود دارد؟
    • عفونت (مننژیت، آبسه مغزی)
      • آیا تب، سردرد تازه شروع شده، علائم عفونی وجود دارد؟
    • اختلالات الکترولیتی (سدیم، کلسیم، منیزیم و گلوکز)
      • آیا دلیلی برای مشکوک شدن به اختلالات الکترولیتی غیرطبیعی وجود دارد؟
    • Cerebrovascular (stroke، TIA)
      • آیا سابقه یا یافته‌هایی از نقص عصبی کانونی(FND) وجود دارد؟
    • تروما (هماتوم ساب‌دورال، کانتیوژن مغز)
      • آیا بیمار در برابر تروما یا سوءاستفاده و آزار(abuse) شناسایی نشده آسیب‌پذیر است؟
    • مربوط به مصرف بیش از حد(overdose) یا قطع مصرف(withdrawal)
      • آیا نشانه هایی از مصرف الکل یا مواد مخدر وجود دارد؟
    • محیطی (گرما زدگی[heat stroke]، گزیدگی[envenomation])
      • دمای مرکزی را چک کنید
• آیا یافته های نورولوژیک وجود دارند؟
  • به طور معمول معاینه عصبی بدون ناهنجاری‌های کانونی[معاینه‌ای که در آن FNDیافت نشود]، طبیعی است
  • فلج تاد(Todd’s paralysis) یک نقص عصبی کانونی در مرحله پست ایکتال است
    • ابتدا باید سکته مغزی(stroke)، آسیب نخاعی یا سایر آسیب‌های عصبی را در نظر گرفت
    • تادز معمولاً طی 30 دقیقه برطرف می‌شود – باید FND را دوباره چک کنید
• آیا ترومای قابل توجهی وجود دارد؟
  • معاینه کامل از نظر تروما ضروری است
    • توجه ویژه‌ای به سر و گردن، معاینات عضلانی اسکلتی داشته باشید
    • دررفتگی خلفی شانه با تشنج همراهی دارد

آزمایشات، تصویربرداری و سایر تست‌ها

• آزمایشات
  • در بیماران مبتلا به اختلال تشنجی شناخته شده که تحت مصرف داروی ضدصرع(AED) هستند، تنها آزمایشی که معمولاً لازم است چک کردن سطح [سرمی]دارویی است که مصرف می‌کنند.
    • سطوح دارویی معمولاً به صورت اضطراری برای داروهای زیر در دسترس هستند:
      • فنی توئین
      • کاربامازپین
      • فنوباربیتال
      • والپروئیک اسید
    • سطوح برای بسیاری از AEDهای جدیدتر یا در دسترس نیستند یا چند روز طول میکشد تا جواب آنها بیاید
  • در بیمارانی که علت تشنج آنها ناشناخته است، آزمایشات خون گسترده‌تری اندیکاسیون دارند، از جمله:
    • بیوشیمی سرم (شامل کلسیم و منیزیم)
    • تست بارداری
    • توکسیکولوژی ادرار/سرم
  • اسید لاکتیک، اگر بلافاصله پس از تشنج تونیک-کلونیک بدست آید، معمولاً به طور قابل‌توجهی افزایش یافته است
  • پرولاکتین نیز معمولاً در فاز پست ایکتال افزایش می‌یابد – این مورد گاهی اوقات برای کمک به تأیید وقوع تشنج استفاده می‌شود [chen]
    • هر دوی این مارکرها معمولاً در عرض یک ساعت به حالت اولیه باز می‌گردند

• تصویربرداری
  • CT سر اندیکاسیون دارد اگر:
    • اولین نوبت تشنج باشد
    • مشکوک به ضایعه ساختاری یا خونریزی
    • ترومای قابل توجه سر (به عنوان مثال هماتوم بزرگ/شکستگی جمجمه، عدم بازگشت به وضعیت پایه ذهنی اولیه)، قبل یا بعد از تشنج ثانویه به آن
  • اگر CT منفی باشد، ممکن است برای ارزیابی بیشتر به MRI سرپایی نیاز باشد
• سایر تست‌ها:
  • ECG در تشنج‌های بار اول یا زمانی که یک رویداد ناشی از آریتمی وجود داشته باشد اندیکاسیون دارد
  • اگر بیمار تب دار باشد یا نقص ایمنی داشته باشد، بعد از CT scan، Lumbar puncture (LP) اندیکاسیون دارد.
  • اگر ابهامی وجود داشته باشد که ممکن است بیمار همچنان در حال تشنج باشد الکتروانسفالوگرافی (EEG) اندیکاسیون دارد

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/nervous/episode/c3seizures/seizures