بخش اول – دسترسی سریع

نویسندگان : Dylan Woolum, MD ,Joseph Lang, MD

رویکرد به بیمار بحرانی (critical)

• ایمنی صحنه
  • با احتیاط به صحنه نزدیک شوید؛ ممکن است انفجارهای ثانویه و سازه‌های ناپایدار وجود داشته باشد.
  • از تجهیزات حفاظت فردی مناسب استفاده کنید.
  • اگر بخشی از یک تیم پاسخ‌دهنده هستید، از هماهنگی و ارتباط با اعضای تیم و رهبر تیم اطمینان حاصل کنید.
  • نیاز بهتریاژ در محل (از طریق روش‌هایی مانندSTART ، JumpSTART و SALT – توضیح: START – روش تریاژ سریع بزرگسالان بر اساس راه‌رفتن، تنفس، پرفیوژن و وضعیت ذهنی،JumpSTART – نسخه مخصوص کودکان از START با آستانه‌های تنفسی متفاوت.SALT – یک روش تریاژ جامع‌تر برای همه سنین که با دسته‌بندی اولیه بیماران در صحنه حادثه شروع می‌شود.) و همچنین آلودگی‌زدایی در محل را در نظر بگیرید.
  • در حوادث ناشی از وسایل انفجاری، میزان تروماهای نافذ بیشتر دیده می‌شود؛ جنبه‌هایی از مراقبت از مجروحان در نبرد تاکتیکی (Tactical Combat Casualty Care) و حمایت پزشکی اورژانس تاکتیکی (Tactical Emergency Medical Support) به ارائه‌دهندگان خدمات درمانی در ارزیابی اولیه مناسب کمک می‌کند.
  • با مرکز درمانی پذیرنده درباره تعداد بیماران و روش‌های انتقال ارتباط برقرار کنید.

• راه هوایی (Airway)
  • مانورهای اصلاح موقعیت راه هوایی مانند jaw thrust یا chin lift را امتحان کنید.
  • برای کمک به حفظ باز بودن راه هوایی، ابزارهای کمکی راه هوایی (مانند راه هوایی دهانی‌حلقی (oropharyngeal airway) و راه هوایی بینی‌حلقی (nasopharyngeal airway)) را در نظر بگیرید.
  • اگر لوله‌گذاری تراشه (intubation) بلافاصله لازم است، استفاده از داروهای Rapid Sequence Intubation (RSI) را در نظر بگیرید که تغییرات همودینامیک را به حداقل می‌رسانند.
    • برای مثال، کتامین می‌تواند به عنوان داروی القایی برای لوله‌گذاری در نظر گرفته شود.
    • سوکسینیل‌کولین فقط در ۲۴ ساعت اول مراقبت از سوختگی قابل استفاده است.
  • برای بیمارانی که آسیب استنشاقی مشکوک دارند، لوله‌گذاری زودهنگام را در نظر بگیرید.
  • اگر لوله‌گذاری بلافاصله لازم نیست، ابتدا به وضعیت همودینامیک بیمار رسیدگی کنید.

• تنفس (Breathing)
  • اگر بیمار هیپوتانسیون دارد و در دیسترس شدید تنفسی است، برای رفع پنوموتوراکس فشاری (tension pneumothorax) موارد زیر را در نظر بگیرید:
    • دکمپرشن با سوزن (needle decompression)
    • توراکوستومی با انگشت (finger thoracostomy)
    • توراکوستومی با لوله (tube thoracostomy)
    • قرار دادن کاتتر پیگ‌تیل (pigtail catheter)
  • قفسه سینه را از نظر پایداری دیواره قفسه سینه بررسی کنید و به دنبال حرکت پارادوکسیکال باشید که می‌تواند نشان‌دهنده flail chest باشد.
  • به خاطر داشته باشید که برخی آسیب‌ها مانند پنوموتوراکس، آسیب اولیه ریه ناشی از انفجار (primary blast lung injury)، و آمبولی هوا ممکن است با تهویه با فشار مثبت بدتر شوند.
  • در صورت شک به آمبولی هوا، بیمار را در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ (left lateral decubitus recumbent position) قرار دهید. انتقال بیمار به مرکزی که درمان با اکسیژن پرفشار (hyperbaric oxygen therapy) ارائه می‌دهد را در نظر بگیرید.

• گردش خون (Circulation)
  • خونریزی فعال را بلافاصله کنترل کنید و در محل حادثه با استفاده از فشار مستقیم، پک کردن زخم (wound packing)، و/یا قرار دادن تورنیکه کنترل موقت ایجاد کنید.
  • برای احیای بیمار دسترسی وریدی با کاتترهای بزرگ (large-bore IV) برقرار کنید.
  • شوک هموراژیک در صورت امکان با انتقال فرآورده‌های خونی (ترجیحاً خون کامل) درمان می‌شود. در غیر این صورت، می‌توان از کریستالوئید ایزوتونیک برای حفظ پرفیوژن استفاده کرد.
  • برای بیمارانی با خونریزی شدید و قابل توجه، استفاده از ترانگزامیک اسید (Tranexamic Acid) باید مدنظر قرار گیرد.

• ناتوانی / ارزیابی نورولوژیک (Disability)
  • یک معاینه سریع و متمرکز نورولوژیک انجام دهید که بر مقیاس کمای گلاسکو (GCS) و بررسی مردمک‌ها تمرکز داشته باشد.
  • در آسیب‌های با مکانیسم شدید یا در صورت وجود نقص نورولوژیک کانونی در تروماهای بلانت، بی‌حرکت‌سازی گردن و ستون فقرات را انجام دهید.
• در موارد آتش‌سوزی سازه‌ها یا فروریختن ساختمان همراه با انفجار و در حضور اختلال سطح هوشیاری بدون علت مشخص، موارد زیر را در نظر بگیرید:
  • متهموگلوبینمی
  • مسمومیت با مونوکسید کربن
  • مسمومیت با سیانید
  • ارزیابی گاز خون (VBG) و CO-oximetry می‌توانند کمک‌کننده باشند، اما درمان معمولاً به صورت تجربی (empiric) آغاز می‌شود.
  • در بیمارانی با اختلال سطح هوشیاری، قند خون در محل (point-of-care glucose) را اندازه‌گیری کنید.

• اکسپوژر / بررسی کامل بدن (Exposure)
  • تمام لباس‌های بیمار را خارج کنید و بیمار را بچرخانید تا ارزیابی کامل از سر تا پا برای شناسایی هرگونه آسیب تهدیدکننده حیات همراه انجام شود.
  • احتمال انفجار بمب آلوده (dirty bomb) را در نظر بگیرید؛ این نوع بمب‌ها حاوی مواد اضافی مانند عوامل شیمیایی، بیولوژیک یا رادیواکتیو هستند.
  • بیمار بدحال و ناپایدار را پیش از هرگونه تلاش برای آلودگی‌زدایی رادیولوژیک پایدار کنید. مراقبت‌های نجات‌دهنده حیات یا اندام را به تأخیر نیندازید.
  • آلودگی‌زدایی کامل برای جلوگیری از ادامه تماس و آسیب ضروری است.
    • لباس‌های آلوده باید از بالا به پایین (cephalad to caudal) خارج شوند.
    • هرگونه پودر روی پوست را پاک کنید.
    • شست‌وشو با آب و صابون برای بیشتر مواد، آلودگی‌زدایی کافی محسوب می‌شود.
    • در صورت نیاز شست‌وشوی چشم (ocular irrigation) را نیز انجام دهید.
  • به توکسیدروم‌ها مانند مسمومیت کولینرژیک ناشی از عوامل اعصاب (برای مثال ترکیبات ارگانوفسفره) توجه داشته باشید.
  • تشنج‌ها را با بنزودیازپین‌ها درمان کنید.
• پس از اکسپوز کردن اولیه برای شناسایی جراحات، در طول احیای طولانی‌مدت حفظ گرمای بدن اهمیت دارد.
• برای هر بیماری با سوختگی قابل توجه، اعزام یا ارجاع به مرکز تخصصی سوختگی را در نظر بگیرید.
• در صورت بروز اورژانس پرتویی با مرکز کمک اضطراری و آموزش پرتوی (Radiation Emergency Assistance Center/Training Site – REAC/TS) که وابسته به وزارت انرژی ایالات متحده است تماس بگیرید (به صورت ۲۴ ساعته در دسترس): (پیام مترجم: لطفا اگر کسی شماره‌ی مشابه در ایران سراغ داره لطفا در کامنت‌ها مطرح کنه).

مفاهیم کلیدی (Key Concepts)

• هیچ تغییر عمده‌ای در مدیریت تروما بر اساس آسیب‌های انفجاری وجود ندارد، اما پزشک باید نسبت به مشکلات مرتبط با آسیب‌های انفجاری آگاه باشد.
• اگر پاسخ‌دهنده در صحنه حادثه حضور یابد، ممکن است ایمنی محل حادثه قابل تامین نباشد. در این شرایط ارائه‌دهنده مراقبت باید: اطمینان حاصل کند که تجهیزات حفاظت فردی مناسب دارد، نسبت به آسیب‌های ساختاری محیط هوشیار باشد، و از احتمال وقوع انفجار ثانویه آگاه باشد.

• پزشک باید بررسی کند که آیا آلودگی‌زدایی بیمار/بیماران قبل از ورود به اورژانس (ED) ضرورت دارد یا نه. امکان دارد بیمار دچار آلودگی شده باشد؛ چه عمدی (افزودن مواد به وسیله انفجاری) و چه غیرعمدی (مانند ترکیدن مخزن گاز در اثر انفجار که سپس بیمار را آلوده می‌کند).
• آسیب‌های مرتبط با آسیب اولیه انفجار (Primary blast injury) شامل باروتروما هستند، مانند پارگی پرده‌ی گوش، پنوموتوراکس، آسیب‌های چشمی (Globe injuries). پزشک باید در هر بیماری که دچار انفجار شده است، درجه بالایی از شک بالینی نسبت به این آسیب‌های پنهان داشته باشد.
• آسیب‌های مرتبط با انفجاری ثانویه، ثالثیه و کواترنیری منجر به تغییر در ارزیابی یا مدیریت استاندارد تروما نمی‌شوند.
• آسیب‌های مرتبط با انفجار کوئینری (Quinary blast injury: به اثرات مواد سمی، شیمیایی، بیولوژیک یا رادیولوژیک گفته می‌شود که ممکن است همراه با انفجار آزاد شوند و باعث بیماری یا مسمومیت در مصدومان شوند. برخلاف انواع دیگر آسیب انفجاری که بیشتر ناشی از موج فشار، ترکش یا پرتاب شدن بدن هستند، در آسیب کوئینری مشکل اصلی مواجهه با مواد خطرناک است. مانند انتشار مواد شیمیایی سمی در یک بم$ب، آزاد شدن مواد رادیواکتیو و استنشاق گازهای سمی حاصل از آتش‌سوزی (مثل CO یا سیانید)) ممکن است در ارزیابی اولیه آشکار نباشند و باید در ارزیابی‌های بعدی بیمار مدنظر قرار گیرند).

تشخیص

تظاهر کلاسیک در کتاب (Textbook presentation)

• مردی ۴۴ ساله در اثر انفجار تصادفی یک سیلوی غلات دچار مصدومیت شده. هنگام رسیدن نیروهای پیش‌بیمارستانی (EMS) دچار هیپوکسی و گیجی بود و سوختگی‌های واضح در اندام‌ها داشت. او با ماسک non‑rebreather وارد اورژانس شد.

شرح حال (History)

• شکایات اصلی بسته به میزان و نوع مواجهه بیمار با انفجار متفاوت هستند.
• در برخی موارد، ارائه‌دهندگان پیش‌بیمارستانی(EMS) تنها منبع اطلاعات درباره بیمار هستند.
• شدت بیماری ممکن است از خفیف تا بحرانی متغیر باشد.
• چند عامل در شرح حال می‌توانند بر شدت بیماری اثر بگذارند:
  • فاصله بیمار از محل انفجار
  • نوع ماده انفجاری
  • محیط رخداد انفجار (فضای بسته یا فضای باز)

• برخی مکانیسم‌های آسیب می‌توانند سرنخ‌هایی درباره الگوی آسیب بدهند:

• پارگی پرده گوش می‌تواند نشان‌دهنده وجود آسیب‌های اولیه انفجار(primary blast injuries) دیگری نیز باشد.
• آسیب‌های ثانویه شایع‌ترین آسیب‌های مرتبط با انفجار هستند.
• ترومای بلانت ناشی از پرتاب شدن بیمار در اثر انفجار، مشخصه آسیب‌های ثالثیه است.
• مواجهه با مواد پرتوزا یا عوامل بیولوژیک ممکن است در ابتدا مشخص نباشد.

معاینه فیزیکی (Physical exam)

• یک بررسی اولیه و ثانویه کامل انجام دهید.
• بیماران با تروماهای چندسیستمی (Multisystem trauma patient) باید با استفاده از الگوریتم‌های شناخته‌شده مانند ABCDE و MARCH ارزیابی شوند.
• بررسی ثانویه دقیقِ چندین سیستم بدن، از جمله پوست، سر–چشم–گوش–بینی–گلو (HEENT)، گردن، قفسه سینه، شکم/لگن، پشت، اندام‌ها، سیستم عصبی ممکن است سرنخ‌های مهمی درباره نوع آسیب انفجاری و آسیب‌های ناشی از حادثه آشکار کند.

آزمایش‌ها و تصویربرداری (Tests)

• نوع آزمایش‌ها و تصویربرداری‌ها به شرایط و منابع موجود و در دسترس بستگی دارد.
• در محیط پیش‌بیمارستانی اندازه‌گیری قند خون با گلوکومتر برای بیمارانی که تغییر سطح هوشیاری دارند توصیه می‌شود.
• برخی تیم‌های پیش‌بیمارستانی به آنالیز گاز خون دسترسی دارند که می‌تواند پاسخ بیمار به احیا را نشان دهد. افزایش Base deficit می‌تواند نشانه خونریزی حاد باشد.
• سایر آزمایش‌های لازم در تروماهای چندسیستمی:
  • شمارش کامل خون (CBC)
  • آزمایش‌های انعقادی
  • گروه خونی و کراس‌مچ
  • Chemistry panel(Na، K، Cl، HCO₃⁻, BUN, Creatinine, Ca)
  • Creatine Phosphokinase
  • ترانس‌آمینازها(AST و ALT) و لیپاز
  • سطح اتانول خون
  • توکسیکولوژی ادرار
  • آنالیز ادرار
  • لاکتات
  • تست بارداری
  • Kleihauer‑Betke test (یک آزمایش خون است که بررسی می‌کند آیا گلبول‌های قرمز جنین وارد خون مادر شده‌اند یا نه)
  • ترومبوئلاستوگرافی (یک تست پیشرفته برای بررسی کل فرآیند انعقاد خون به‌صورت دینامیک است).

موارد خاص:

• در مواجهه مشکوک با پرتو (Quinary blast injury) یک CBC اولیه برای ارزیابی Absolute Lymphocyte Count(ALC) انجام دهید. این تست باید هر شش تا هشت ساعت طی ۴۸ ساعت اول تکرار شود. سپس می‌توان این مقدار را بر روی نوموگرام لنفوسیتی اندروز (Andrews lymphocyte nomogram: نموداری است که با استفاده از زمان سپری‌شده از مواجهه با تابش و تعداد لنفوسیت‌های خون (ALC)، به پزشکان کمک می‌کند دوز تقریبی اشعه دریافت‌شده توسط فرد را تخمین بزنند) رسم کرد.
• سطح CK برای بررسی سندروم کراش(crush syndrome) مهم است. مقدار بیش از ۵ برابر حد بالای طبیعی تشخیصی محسوب می‌شود.

تصویربرداری

• رادیوگرافی قفسه سینه در بیماران پایدار باید مدنظر قرار گیرد تا هموتوراکس، پنوموتوراکس، شکستگی دنده، یا batwing opacities که ممکن است نشان‌دهنده آسیب اولیه انفجاری باشند، ارزیابی شود.
• در همه‎‌ی بیماران ناپایدار انجام FAST(focused assessment with sonography in trauma exam) الزامی است، برای بررسی وجود مایع آزاد در فضاهای بالقوه که نشانه خونریزی حاد است.
• توصیه می‌شود تصویربرداری اشعه ایکس از اندام‌ها به‌طور گسترده و سخاوتمندانه انجام شود، زیرا آسیب‌های ثانویه انفجار ناشی از ترکش‌ها یا پرتابه‌های پرسرعت ممکن است در عمق بافت‌های نرم نفوذ کنند و اثر واضحی هم در سطح پوست نداشته باشند.
• آستانه انجام سی‌تی اسکن (CT) باید پایین باشد.

درمان

• اهداف اولیه درمان شامل رسیدگی به آسیب‌های تهدیدکننده حیات است.
• اگر لوله‌گذاری تراشه (intubation) فوراً لازم باشد، باید از داروهای لوله‌گذاری سریع (RSI) استفاده شود که تغییرات همودینامیک را به حداقل می‌رسانند.
  • کتامین (Ketamine) می‌تواند به‌عنوان داروی القایی یا آرام‌بخش برای لوله‌گذاری به کار رود.
  • در بیمارانی که دچار سوختگی‌های شدید یا سندروم کراش (Crush Syndrome) هستند، ممکن است بلوک‌کننده‌های عصبی–عضلانی غیر دپولاریزان (Non‑depolarizing neuromuscular blockers) ترجیح داده شوند، زیرا داروهای دپولاریزان (مثل سوکسینیل‌کولین) می‌توانند هیپرکالمی را تشدید کنند.
  • مثل همیشه انتخاب داروهای القا و فلج‌کننده باید بر اساس ویژگی‌های فردی بیمار و شرایط محیطی انجام شود.
• در بیماران مشکوک به آسیب استنشاقی (Inhalation injury) که از آسیب‌های کواترنیری (Quaternary blast injury: آسیب‌های ناشی از عوامل همراه انفجار مثل سوختگی، دود، حرارت و گازهای سمی که مستقیماً به موج انفجار یا ترکش مربوط نیستند.) محسوب می‌شود، لوله‌گذاری زودهنگام را مدنظر قرار دهید.
• اگر لوله‌گذاری فوری مورد نیاز نیست، ابتدا باید وضعیت همودینامیک بیمار را بهبود دهید.

• آسیب‌های ریوی و قفسه سینه: ترکش‌های انفجار می‌توانند باعث ایجاد آسیب‌های نافذ ثانویه مانند پنوموتوراکس یا هموتوراکس شوند. در بیماری که هیپوتانسیو است و دچار دیسترس تنفسی شدید می‌باشد، باید برای رفع تنشن از تراکوستومی با نیدل (needle decompression) یا تراکوستومی با انگشت (finger thoracostomy) و متعاقبا قرار دادن chest tube استفاده کرد.
• آسیب اولیه ریه ناشی از انفجار (Primary Blast Lung Injury) در اثر موج فشار بیش از حد (Overpressure wave) ایجاد می‌شود و باعث خون‌ریزی آلوئولی مرکزی می‌گردد. اکسیژن‌رسانی باید فوراً انجام شود. اگر اکسیژن مکمل کافی نیست، از تهویه با فشار مثبت (Positive Pressure Ventilation) استفاده کنید با کمترین میزان فشار انتهای بازدمی مثبت (PEEP) که برای دستیابی به اکسیژن‌رسانی مناسب لازم است، تا از تشدید باروتروما جلوگیری شود. مایعات باید با احتیاط تجویز شوند تا از ادم ریوی پیشگیری گردد.
• در صورت شک به آمبولی هوا (Air embolism)، بیمار را در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ (Left lateral decubitus) قرار دهید و در نظر بگیرید که به مرکزی که دارای تجهیزات اکسیژن‌درمانی پرفشار (Hyperbaric oxygen therapy) است منتقل شود.

• کنترل خون‌ریزی و احیا: خون‌ریزی فعال باید بلافاصله کنترل شود. در محل حادثه (Prehospital) می‌توان از فشار مستقیم، پانسمان زخم (Wound packing) و/یا تورنیکه (Tourniquet) استفاده کرد.
  • دسترسی وریدی با سوزن‌های درشت (Large‑bore IV access) برای احیا باید برقرار شود.
  • شوک هموراژیک در صورت امکان باید با انتقال فرآورده‌های خونی (ترجیحاً خون کامل) درمان شود؛ در صورت عدم دسترسی، می‌توان از کریستالوئیدهای ایزوتونیک برای حفظ پرفیوژن استفاده کرد.
  • ترانگزامیک اسید (Tranexamic acid) باید برای بیمارانی که با شوک هموراژیک مراجعه می‌کنند، مدنظر قرار گیرد.

• آسیب‌های عصبی و مغزی: در موارد آسیب با مکانیسم شدید یا دارای نقص نورولوژیک کانونی، باید بی‌حرکت‌سازی گردن و ستون فقرات انجام شود.

• آسیب مغزی تروماتیک (Traumatic brain injury) می‌تواند به‌دلیل مکانیسم‌های گوناگون انفجار(blast mechanisms) ایجاد شود و مدیریت اولیه آن شامل موارد زیر است:
  • پیشگیری ثانویه از هیپوکسی و هیپوتانسیون
  • بالا بردن سر تخت تا ۳۰ درجه برای تسهیل تخلیه وریدی و پیشگیری از افزایش فشار داخل جمجمه
  • احتمال لوله‌گذاری برای حفظ راه هوایی
  • انتقال بیمار به مرکز تروما با توانایی جراحی مغز و اعصاب

• آسیب‌های چشمی و سوختگی‌ها: در هر نوع آسیب چشمی ناشی از انفجار باید پارگی احتمالی کره چشم (Globe rupture) در نظر گرفته شود.
  • اجسام خارجی تا ارزیابی چشم‌پزشک نباید خارج شوند.
  • چشم آسیب‌دیده باید با محافظ محدب (Eye shield) پوشانده شود و از وارد شدن هرگونه فشار ناخواسته اجتناب گردد.
  • برای کاهش فشار داخل چشمی (IOP) از ضد تهوع‌ها، مسکن‌ها و بالا بردن سر تخت تا ۳۰ درجه استفاده کنید.
  • در صورت لزوم آنتی‌بیوتیک و واکسن کزاز (Tetanus prophylaxis) تجویز شود.

• سوختگی‌های حرارتی باید با گاز آغشته به نرمال سالین پانسمان گردند.

• آسیب‌های اندام و سندروم کراش: آسیب‌های لهیدگی (Crush injuries) معمولاً در آسیب‌های ثالثیه انفجار دیده می‌شوند. درمان باید با مایعات داخل‌وریدی جهت حفظ برون‌ده مناسب ادراری آغاز شود و اختلالات الکترولیتی و عملکرد کلیوی تحت پایش باشد.
• اگر اندام دچار شکستگی باز یا جابجا شده با اختلال عروقی یا خون‌ریزی شدید شود، لازم است جااندازی فوری و اسپلینت‌گذاری انجام گیرد تا عملکرد نور‌واسکولار بازسازی شود.

• آلودگی‌زدایی پرتویی و مواجهه با سموم: بیماری که در شرایط بحرانی قرار دارد باید پیش از هر اقدام آلودگی‌زدایی پرتویی پایدار گردد. مراقبت‌های نجات‌دهنده حیات یا اندام را به هیچ وجه به تأخیر نیندازید. پس از تثبیت، جهت جلوگیری از تماس ممتد، اقدامات آلودگی‌زدایی انجام دهید:
  • لباس‌های آلوده را از بالا به پایین (Cephalad to caudal) خارج کنید.
  • هرگونه پودر روی پوست را پاک کنید.
  • شستشو با آب و صابون برای اغلب مواد کافی است.
  • در صورت نیاز، شستشوی چشمی (Ocular irrigation) انجام شود.

• در بیماران مسموم، درمان اولیه شامل مراقبت حمایتی تهاجمی و پایدار است. با وجود محدودیت‌ها، تعدادی پادزهر اختصاصی (Specific antidotes) برای درمان وجود دارد.
• پس از اکسپوز اولیه بیمار جهت بررسی جراحات، در فرآیند احیای طولانی‌مدت باید گرمای بدن بیمار حفظ شود.
• در صورت شک به مسمومیت با ترکیبات ارگانوفسفره و بروز توکسیدروم کولینرژیک مانند برادیکاردی، ترشح زیاد برونکو و برونکوکانستریکشن، باید آلودگی‌زدایی انجام شده و از آتروپین و در صورت نیاز پرالیدوکسیم (Pralidoxime) استفاده شود.
• توصیه می‌شود با مرکز کنترل مسمومیت‌ها و/یا متخصص سم‌شناسی پزشکی مشورت شود.

منبع: CorePendium