کاوش عمیق در مبحث آسیب‌های ناشی از انفجار

پیش‌ زمینه
اپیدمیولوژی

• آسیب‌های انفجاری به قدمت استفاده بشر از دستگاه‌های انفجاری وجود داشته‌اند. چینی‌ها اولین بم$ب‌ها و مین‌های کروی را در قرن دهم میلادی، پس از کشف خواص انفجاری گوگرد، نیترات پتاسیم و کربن در ترکیب، توسعه دادند.

• دستگاه‌های انفجاری دست‌ساز (Improvised explosive devices – IEDs) در جنگ عراق و افغانستان بیشتر مطرح شدند و بیش از نیمی از تلفات نظامیان آمریکایی را به خود اختصاص دادند. تلفات ناشی از IEDها در ژوئن ۲۰۰۷ به اوج خود رسید و ۶۵۵ کشته برجای گذاشت.

• حوادث مرتبط با مواد منفجره داخلی نیز در سال‌های اخیر افزایش یافته است. در سال ۲۰۲۱، ۳۸۱ بم$ب‌گذاری به مرکز داده بم$ب ایالات متحده گزارش شد. علاوه بر این، ۱۸۷۶ مورد تهدید بم$ب‌گذاری گزارش شد که مکان‌های تجمع عمومی، آموزش و مناطق مسکونی سه هدف اصلی بودند.
• نمونه‌های قابل توجهی از حملات داخلی با IED شامل بم$ب‌گذاری اوکلاهما سیتی در سال ۱۹۹۵، پارک المپیک در سال ۱۹۹۶، قطار مادرید در سال ۲۰۰۴، بم$ب‌گذاری حمل‌ونقل لندن در سال ۲۰۰۵ و ماراتن بوستون در سال ۲۰۱۳ است.
• با این حال، به طور کلی آسیب‌های ناشی از انفجار در مقایسه با تروماهای معمولی شدیدتر هستند؛ به طوری که نمره شدت آسیب (Injury Severity Score) بالاتر، نمره GCS پایین‌تر، شیوع بیشتر افت فشار خون (هیپوتانسیون)، و تعداد بیشتری از نواحی بدن درگیر آسیب دیده می‌شود.
• هر حادثه چالش‌ها و گاهی حتی فرصت‌های خاص خود را به همراه دارد. در جریان بم$ب‌گذاری ماراتن بوستون، دو انفجار در فاصله‌ای حدود ۱۸۰ متر از خط پایان رخ داد. پرسنل اورژانس بوستون (EMS) از قبل در چادر پزشکی نزدیک محل مسابقه مستقر بودند تا در صورت نیاز به حدود ۲۵۰ دونده‌ای که پس از پایان مسابقه ممکن بود به مراقبت بیشتری نیاز داشته باشند رسیدگی کنند. همین آمادگی قبلی باعث شد در جریان این حادثه با تلفات انبوه، انتقال سریع مصدومان به بیمارستان‌های منطقه به‌خوبی انجام شود.

فیزیک انفجار (Blast physics)

• انفجار، آزاد شدن سریع و شدید انرژی است که ممکن است با موج انفجار همراه باشد.
• مواد منفجره به دو دسته مواد منفجره پرقدرت (High‑order explosives) و مواد منفجره کم‌قدرت (Low‑order explosives) تقسیم می‌شوند.
• مواد منفجره کم‌قدرت مانند باروت، بم$ب‌های لوله‌ای و گاز طبیعی از طریق احتراق سریع (deflagration) منفجر می‌شوند. Deflagration واکنش سوختن سریعی است که با گسترش سریع احتراق و آزاد شدن گاز مشخص می‌شود.
• وقتی این مواد در یک ظرف بسته مانند یک بمب لوله‌ای قرار می‌گیرند، با سرعت‌های زیرصوت، معمولاً کمتر از ۱۰۰۰ متر بر ثانیه، منفجر می‌شوند و موج انفجار قابل‌توجهی ایجاد نمی‌کنند. مواد لازم برای ساخت مواد منفجره کم‌قدرت به‌راحتی در دسترس بوده و معمولاً در حملات دست‌ساز استفاده می‌شوند.

• مواد منفجره پرقدرت با سرعت‌های فراصوت، یعنی بیش از ۳۰۰۰ متر بر ثانیه، منفجر می‌شوند و یک موج انفجار مشخص ایجاد می‌کنند. در هنگام انفجار، مقدار زیادی انرژی تقریباً به‌صورت آنی، از طریق واکنش‌های شیمیایی یا هسته‌ای آزاد می‌شود. نمونه‌هایی از آن شامل مهمات نظامی، مواد منفجره پلاستیکی (C4)، تی‌ان‌تی (TNT) و نیتروگلیسیرین هستند. به‌ دلیل ناپایداری ذاتی و ترکیب پیچیده و روش ساخت دشوار، دسترسی به مواد منفجره پرقدرت بسیار سخت‌تر است.
• انفجارهایی که توسط مواد منفجره پرقدرت ایجاد می‌شوند، از یک موج انفجار اولیه تشکیل می‌شوند که در همه جهات منتشر می‌شود و سپس یک باد انفجاری (blast wind) دنبال آن می‌آید. موج انفجاری که با سرعتی بیش از سرعت صوت محیط حرکت کند، موج شوک (shock wave) نامیده می‌شود.
• موج انفجار اولیه باعث ایجاد فشار بیش از حد (overpressure) ناشی از انرژی آزادشده می‌گردد. Overpressure به فشار بیشتر از فشار طبیعی جو گفته می‌شود. این تغییر ناگهانی فشار، محیط اطراف را فشرده کرده و به‌طور شعاعی انتشار می‌یابد. برای درک بهتر: برای درک بهتر، فشار بیش از حد حدود ۶٫۹ کیلوپاسکال (۱ PSI) می‌تواند شیشه را خرد کند، حدود ۱۶٫۵ کیلوپاسکال (۲٫۴ PSI) ممکن است باعث پارگی پرده گوش شود و حدود ۳۴٫۵ کیلوپاسکال (۵ PSI) می‌تواند منجر به تخریب خانه‌ها گردد.
• توان موج انفجار تحت تأثیر عواملی مانند دامنه اوج فشار و مدت‌زمان overpressure، محیطی که موج از آن عبور می‌کند (هوا یا آب)، فاصله از محل انفجار، محیط وقوع انفجار (فضای بسته در مقابل فضای باز)
• فاصله از محل انفجار بسیار مهم است، زیرا شدت موج انفجار با مکعب فاصله کاهش می‌یابد. فردی که در فاصله ۱۰ فوت از محل انفجار قرار دارد — که تقریباً برابر ۳ متر است — حدود ۹ برابر فشار بیش‌تری از فردی دریافت می‌کند که در فاصله ۲۰ فوت یا حدود ۶ متر از آن قرار دارد.

• موج‌های انفجار هنگام برخورد با سطوح سخت بازتاب پیدا می‌کنند و ممکن است تا ۲ تا ۹ برابر تقویت شوند؛ به همین دلیل انفجار در فضاهای بسته بسیار مرگ‌بارتر است. معمولاً موج‌های انفجار با ساختارهای اطراف برخورد کرده و چندین بار بازتاب می‌شوند و موج‌های پیچیده ایجاد می‌کنند. یک مطالعه که ۴ بم$ب‌گذاری در اسر@ائیل را مقایسه کرده بود، نشان داد که میزان مرگ‌ومیر در انفجارهای فضای باز ۷٫۸٪ و در فضاهای بسته (به‌ویژه اتوبوس‌ها) ۴۹٪ بوده است.

• همزمان با انتشار overpressure در جلوی موج انفجار، بلافاصله پس از آن یک خلأ نسبی به دلیل جابه‌جایی هوا ایجاد می‌شود. به این حالت underpressure گفته می‌شود و همین وضعیت باعث ایجاد باد انفجاری (blast wind) می‌گردد.
• باد انفجاری می‌تواند هم با برخورد مستقیم و هم با ایجاد ترکش‌ها و اجسام پرتاب‌شونده آسیب‌های شدیدی در محیط اطراف ایجاد کند.
• برای نمونه، انفجاری با فشار ۵ PSI می‌تواند باد انفجاری با سرعتی تا حدود ۲۳۰ کیلومتر بر ساعت ایجاد کند.
• این سرعت حتی از بسیاری از طوفان‌های شدید هم بیشتر است، اما برخلاف طوفان، پایدار و طولانی‌مدت نیست و فقط لحظه‌ای رخ می‌دهد.
• بخش زیادی از آسیب‌های ثانویه (ترکش‌ها) و ثالثیه (پرتاب‌شدن بدن) ناشی از همین باد انفجاری است.

انواع آسیب‌های ناشی از انفجار (Blast Injury Classifications)

• آسیب‌های انفجاری نتیجه برخورد موج انفجار ناشی از یک انفجار به بدن انسان هستند. این آسیب‌ها بر اساس مکانیسم ایجاد، به پنج نوع اصلی تقسیم می‌شوند:

۱. آسیب‌های اولیه انفجاری (Primary Blast Injuries)

• این آسیب‌ها مستقیماً بر اثر برخورد موج انفجار با بدن رخ می‌دهند. موج فشار زیاد (Overpressure) باعث آسیب در بافت‌های دارای هوا می‌شود، چون اختلاف فشار در مرز میان هوا و بافت مایع یا جامد، نیروی مخربی ایجاد می‌کند. بنابراین، اعضای پر از هوا بیشترین خطر را دارند نمونه‌ها مانند:
  • پارگی پرده گوش (Tympanic membrane rupture)
  • آسیب ریوی انفجاری (Blast lung)
  • پارگی کره چشم (Globe rupture)
  • سوراخ شدن روده (Intestinal perforation)
  • آسیب تروماتیک مغز (Traumatic brain injury)

در سطح پیش‌بیمارستانی (Prehospital) باید همیشه احتمال این نوع آسیب‌ها را در افراد نزدیک به انفجار در نظر گرفت، حتی اگر ظاهراً آسیب خارجی نداشته باشند.

۲.آسیب‌های ثانویه انفجاری (Secondary Blast Injuries)

• این نوع آسیب‌ها غیرمستقیم هستند و از برخورد ترکش‌ها یا آوارهای پرتاب‌شده ناشی از انفجار ایجاد می‌شوند. موج فشار و باد انفجاری اجسام اطراف را به پرتابه‌های سریع تبدیل می‌کند و آسیب‌هایی مانند خراش و بریدگی سطحی پوست، زخم‌های نافذ، شکستگی استخوان‌ها و جراحات چشم ایجاد می‌کند. ترکش‌ها ممکن است عمداً در طراحی بمب گنجانده شوند یا از محیط اطراف (مثل سنگ، شیشه، فلز) جدا شوند. در واقع، آسیب ثانویه شایع‌ترین علت مرگ در حوادث انفجار است.

۳. آسیب‌های ثالثیه انفجاری (Tertiary Blast Injuries)

• در این حالت، فرد بر اثر قدرت باد انفجاری به عقب پرتاب می‌شود و سپس با جسم یا زمین برخورد می‌کند. نوع آسیب بستگی به محل و شدت ضربه دارد. این آسیب‌ها از شکستگی‌های متعدد و آسیب مغزی تروماتیک (TBI) تا آسیب به احشاء در اثر برخورد شدید (visceral injuries) ممکن است رخ دهند.

۴. آسیب‌های کواترنری (Quaternary Blast Injuries)

• آسیب‌های انفجاری نوع چهارم به تماس یا قرارگیری در معرض اثرات انفجار مربوط می‌شوند، مانند سوختگی‌ها، آسیب‌های تنفسی ناشی از استنشاق دود یا گاز، و افت یا افزایش بیش‌از‌حد دمای بدن (هیپوترمی و هایپرترمی). همچنین در این دسته، تشدید بیماری‌های زمینه‌ای فرد نیز قرار می‌گیرد.

۵. آسیب‌های انفجاری نوع پنجم (Quinary blast injuries)

• این دسته اضافی شامل آسیب‌هایی است که در اثر افزودن مواد خاص برای ساخت “بم$ب‌های کثیف” (dirty bo$mbs) ایجاد می‌شوند.
• این مواد ممکن است شیمیایی، بیولوژیکی، یا رادیواکتیو باشند.

ملاحظات پیش‌بیمارستانی (Prehospital considerations)

• توجه داشته باشید که سازمان‌های EMS و بیمارستان‌ها باید مطابق با دستورالعمل‌های کمیته بین‌سازمانی فدرال EMS و مرکز خدمات Medicare و Medicaid، برنامه‌های آمادگی اضطراری و طرح‌های مدیریت بلایا را در اختیار داشته باشند.
• در حین رسیدگی به حادثه، ضروری است که نسبت به وجود احتمالی وسایل انفجاری ثانویه هوشیار باقی بمانید. این وسایل برای آسیب رساندن یا از کار انداختن نیروهای امدادی اولیه که مسئول تریاژ و عملیات نجات هستند طراحی شده‌اند.
• تجهیزات حفاظت فردی (Personal Protective Equipment – PPE) متناسب با نوع حادثه را بپوشید و اطمینان حاصل کنید که ورود به منطقه عملیات ایمن است. ایمنی کارکنان پیش‌بیمارستانی از اهمیت بالایی برخوردار است و بر تمام اولویت‌های دیگر مقدم است. در بم$ب‌گذاری سال ۱۹۹۵ اوکلاهما سیتی، یک پرستار که برای کمک به حادثه اعزام شده بود، پس از برخورد آوار به سرش جان خود را از دست داد.
• اعزام خودسرانه امدادگران به صحنه حادثه، کارکنان پیش‌بیمارستانی و افراد نیکوکار را در معرض خطرات غیرضروری قرار می‌دهد. باید اطمینان حاصل شود که نیروهای امدادی به‌طور مناسب آموزش دیده و به تجهیزات لازم برای ارائه مراقبت اولیه در محل مجهز هستند.
• پاسخ اولیه باید شامل ارزیابی گستره حادثه و در صورت لزوم برقراری سیستم فرماندهی حادثه (Incident Command System) باشد.

• مواجهه‌های احتمالی با مواد سمی ناشی از بمب‌های کثیف و سایر خطرات محیطی را شناسایی کنید. در موارد آتش‌سوزی یا فروریختن ساختمان‌ها باید به متهموگلوبینمی، مسمومیت با مونوکسید کربن، و مسمومیت با سیانید توجه داشت.
• حوادثی که با فروریختن سازه‌ها همراه هستند، با مرگ‌ومیر بیشتر و رسیدن دیرتر بیماران به مراقبت قطعی ارتباط دارند.
• اگر تعداد مصدومانِ پیدا شده در ساعت اول را دو برابر کنید، یک تخمین حدودی از تعداد کل مصدومانِ موج اول حادثه به دست می‌آورید.
• تریاژ وارونه (Upside‑down triage) یعنی در حوادث بزرگ، بیماران با آسیب خفیف معمولاً زودتر به بیمارستان می‌رسند و بیماران بدحال دیرتر می‌رسند، چون افراد با آسیب خفیف خودشان سریع به بیمارستان می‌روند اما بیماران شدیدتر باید توسط EMS پیدا، تریاژ و منتقل شوند.
• در صورت امکان، ارائه‌دهندگان EMS باید مصدومان را به‌طور متعادل بین بیمارستان‌ها توزیع کنند، زیرا بیمارستان‌های نزدیک به محل حادثه ممکن است از قبل دچار ازدحام و فشار زیاد شده باشند.
• زخم‌های نافذی که مواد خارجی غیرمعمول در آن‌ها وجود دارد ممکن است نیاز به ارزیابی توسط کارشناس خنثی‌سازی مهمات انفجاری (Explosive Ordnance Disposal – EOD) داشته باشند.
• ترومای نافذ و ترومای بلانت معمول شایع‌ترین آسیب‌هایی هستند که در میان بازماندگان دیده می‌شوند.

تشخیص و درمان

آسیب اولیه ناشی از انفجار (Primary Blast Injury)

• پیش‌زمینه
  • آسیب‌های اولیه انفجار در اثر فشار بیش از حد (overpressure) ناشی از انفجار ایجاد می‌شوند که بر محل تماس هوا و بافت‌های بدن (air‑tissue interfaces) اثر می‌گذارد.
  • این نوع آسیب مختص مواد منفجره پرقدرت (High‑order explosives) است، زیرا مستقیماً توسط موج انفجار (blast wave) ایجاد می‌شود.
  • آسیب بافتی از طریق چند مکانیسم مختلف رخ می‌دهد، از جمله Spalling ,Implosion, Inertia
    • Spalling زمانی رخ می‌دهد که موج انفجار از ناحیه‌ای با چگالی بالاتر به ناحیه‌ای با چگالی پایین‌تر حرکت کند. برای مثال، موج انفجار ممکن است از قفسه سینه عبور کند و در محل تماس با بافت ریه بازتاب پیدا کرده و با آن برهم‌کنش داشته باشد.
    • Implosion به اثراتی گفته می‌شود که هنگام عبور موج انفجار از بافت‌های حاوی هوا ایجاد می‌شوند. در این حالت هوای به دام افتاده ابتدا فشرده (implosion) می‌شود و سپس بیش از حد منبسط می‌شود که می‌تواند باعث پارگی بافت‌ها مانند آلوئول‌های ریه شود.
    • آسیب اینرسیایی (Inertial damage) به تفاوت چگالی بافت‌ها و همچنین تفاوت در سرعت شتاب و کاهش شتاب هنگام عبور موج انفجار مربوط می‌شود. برای مثال، به دلیل چگالی کمتر آلوئول‌ها، ممکن است این ساختارها از ساختارهای ناف ریه (hilar structures) جدا یا دچار پارگی شوند.
  • آسیب‌های اولیه انفجار در انفجارهای فضای بسته شایع‌تر هستند، در حالی که در انفجارهای فضای باز، آسیب‌های ثانویه شایع‌ترند.

آسیب ریوی ناشی از انفجار (Blast Lung Injury)

• پیش‌زمینه
  • آسیب اولیه ریه در انفجار در اثر برخورد موج فشار انفجار (overpressure wave) از یک انفجار پرقدرت ایجاد می‌شود. این موج می‌تواند از طریق مکانیسم‌های spalling، implosion و نیروهای اینرسیایی آسیب قابل توجهی به ریه وارد کند.
  • آسیب اولیه ریه ناشی از انفجار یکی از علل مهم مرگ و ناتوانی پس از انفجار است.
  • بیشتر قربانیان بلافاصله پس از انفجار جان خود را از دست می‌دهند و افرادی که زنده می‌مانند معمولاً به شدت بدحال هستند. برای مثال، در انفجار قطار مادرید در سال 2004، شیوع آسیب اولیه ریه در میان بیماران بحرانی 63٪ گزارش شد.
  • این آسیب ممکن است کشنده باشد حتی اگر هیچ علامت ظاهری از تروما در بدن دیده نشود.
  • شایع‌ترین یافته ریوی کانتیوژن ریه (Pulmonary contusion) است. اما عوارض دیگر می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
    • پنوموتوراکس
    • خونریزی آلوئولی
    • هموتوراکس
    • آمفیزم زیرجلدی
    • فیستول برونکوپلورال
    • آمبولی هوا
  • آمبولی هوای شریانی (Arterial air embolism) احتمالاً مسئول بیشتر مرگ‌های فوری پس از انفجار است.

• ارزیابی (Evaluation)
  • پس از تریاژ اولیه در صحنه حادثه، بیماران دچار تروما چندسیستمی با استفاده از الگوریتم‌های استاندارد ارزیابی می‌شوند، از جمله ABCDE و MARCH زیرا معمولاً آسیب‌های همزمان دیگری نیز وجود دارند.
  • علائم آسیب ریوی ناشی از انفجار شامل تنگی نفس، درد قفسه سینه، سرفه و هموپتیزی (سرفه خونی) است. بیمارانی که دچار آمبولی بزرگ اما غیرکشنده هوا می‌شوند ممکن است با علائم سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد مراجعه کنند، بسته به اینکه آمبولی به کدام ناحیه منتقل شود. آمبولی‌های کوچک میکروسکوپی ممکن است علائم مبهمی ایجاد کنند مانند درد، گیجی، اختلالات بینایی. در معاینه ممکن است موارد زیر دیده شود:
    • حباب‌های هوا در شبکیه چشم (retinal air bubbles)
    • رنگ‌پریدگی زبان (tongue blanching)
    • livedo reticularis (الگوی توری‌مانند روی پوست)

• آسیب و پارگی آلوئول‌های ریه باعث خونریزی و ادم می‌شود که در نهایت به اختلال تطابق تهویه و پرفیوژن (V/Q mismatch) منجر می‌شود. این وضعیت با افزایش شدت بیماری به صورت تاکی‌پنه، تاکی‌کاردی، هیپوکسی و سیانوز بروز می‌کند.
• تشخیص معمولاً بر اساس شرح حال و علائم بالینی انجام می‌شود، اما تصویربرداری ریه می‌تواند به شناسایی آسیب و عوارضی مانند پنوموتوراکس کمک کند. در رادیوگرافی قفسه سینه به طور کلاسیک الگوی “butterfly” یا “batwing” دیده می‌شود که به دلیل کلاپس آلوئول‌ها و خونریزی ریوی ایجاد می‌شود.
• روش‌های تشخیصی کمکی دیگر شامل گاز خون شریانی (ABG)، CT اسکن قفسه سینه و سونوگرافی در محل مراقبت (Point‑of‑care ultrasound) می‌باشند.

• درمان (Management)
  • ابتدا ارزیابی و درمان استاندارد تروما برای آسیب‌های همراه انجام شود.
  • مایعات داخل وریدی باید با احتیاط تجویز شوند تا پرفیوژن مناسب بافت ریه حفظ شود. تزریق بیش از حد کریستالوئیدها ممکن است باعث تشدید ادم ریوی در بیماران با کانتیوژن ریه شود.
  • اکسیژن‌رسانی باید بلافاصله اصلاح شود. تا حد امکان باید از تهویه با فشار مثبت و تهویه مکانیکی اجتناب شود زیرا افزایش PEEP می‌تواند خطر باروتروما و آمبولی هوا را در صورت وجود افزایش دهد. اگر اکسیژن مکمل کافی نباشد، باید کمترین مقدار PEEP لازم برای رسیدن به اکسیژناسیون مناسب استفاده شود. باید از استراتژی‌های محافظتی تهویه ریه مانند permissive hypercapnia (راهبرد تهویه‌ای که در آن برای جلوگیری از آسیب ریه، اجازه داده می‌شود سطح CO₂ خون کمی بالا برود و تهویه با حجم یا فشار کمتر انجام شود) استفاده کرد.
  • روش‌های غیرمتعارف اکسیژن‌رسانی نیز گاهی استفاده شده‌اند، مانند:
    • High‑frequency jet ventilation
    • نیتریک اکساید (NO)
    • اکسیژناسیون غشایی خارج‌بدنی (ECMO)، اما شواهد درباره اثربخشی آنها محدود است.
  • در موارد هموتوراکس یا پنوموتوراکس بزرگ باید چست تیوب گذاشته شود.
  • در صورت شک به آمبولی هوا بیمار باید در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ (left lateral decubitus) قرار گیرد
  • تا از ورود آمبولی به گردش مغزی جلوگیری شود همچنین درمان فوری در اتاق اکسیژن پرفشار (Hyperbaric oxygen chamber – محفظه‌ای که بیمار در آن اکسیژن خالص را تحت فشار بالا تنفس می‌کند تا اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها افزایش یابد، باعث کوچک شدن حباب‌های هوا و تسریع جذب آن‌ها در خون می‌شود، بنابراین جریان خون بهتر برقرار شده و آسیب بافتی کاهش می‌یابد.) توصیه می‌شود تا جذب هوا تسریع شود. درمان با اکسیژن پرفشار حتی اگر چند ساعت بعد از حادثه انجام شود نیز می‌تواند مفید باشد.
  • در حال حاضر استروئیدها برای درمان روتین توصیه نمی‌شوند. آسیب اولیه ریه ناشی از انفجار ممکن است هنگام انتقال هوایی بیمار به دلیل تغییرات ارتفاع و فشار بارومتریک تشدید شود. با این حال انتقال‌هایی که در ارتفاع پایین‌تر انجام می‌شوند، مانند انتقال با هلیکوپترهای اورژانس پزشکی (HEMS)، معمولاً تأثیر قابل توجهی بر هیپوکسی ندارند.
  • با وجود اینکه تا 80٪ بیماران مبتلا به این آسیب نیاز به تهویه مکانیکی دارند، بیشتر آنها پس از بستری دچار عوارض طولانی‌مدت نمی‌شوند.
  • در بیمارانی که آمبولی هوا مشکوک دارند، در نظر گرفتن زودهنگام اکسیژن پرفشار (Hyperbaric oxygen) ممکن است پیامدها را بهبود بخشد.

Tympanic Membrane Rupture (پارگی پرده صماخ)

• پیش زمینه
  • پارگی پرده صماخ شایع‌ترین آسیب اولیه ناشی از انفجار است و می‌تواند با فشاری به کمی 2.4 PSI (۱۶٫۵ کیلوپاسکال) نیز رخ دهد.
  • نبود پارگی پرده صماخ نباید به عنوان معیاری برای رد سایر آسیب‌های اولیه انفجاری در نظر گرفته شود.
• Evaluation (ارزیابی)
  • علائم ممکن است شامل وزوز گوش (tinnitus)، کاهش شنوایی، سرگیجه، خونریزی یا درد گوش باشد.
  • پارگی پرده صماخ ممکن است با آسیب استخوانچه‌های گوش میانی، پارگی بافتی یا وجود جسم خارجی، یا آسیب به حلزون و گوش داخلی همراه باشد.
  • آسیب‌ها هنگام مشاهده پرده صماخ می‌توانند از خونریزی موضعی خفیف تا سوراخ‌شدگی نسبی یا کامل متغیر باشند.
• مدیریت و درمان
  • پارگی‌های ایزوله پرده صماخ معمولاً به صورت انتظاری (expectant management) درمان می‌شوند و بیشتر سوراخ‌های کوچک طی ۴ هفته خودبه‌خود ترمیم می‌شوند. پارگی‌های بزرگ‌تر ممکن است در نهایت به تمپانوپلاستی (tympanoplasty) نیاز داشته باشند و باید توسط متخصص گوش‌حلق‌وبینی (ENT) پیگیری شوند.
  • گوش آسیب‌دیده باید خشک نگه داشته شود و بیمار باید از انجام مانور والسالوا خودداری کند.
  • در زخم‌های آلوده، قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش مانند افلوکساسین توصیه می‌شود.
• اگرچه دستورالعمل اجماعی مشخصی وجود ندارد، اما برای بیماران با پارگی ایزوله پرده صماخ و علائم حیاتی پایدار می‌توان ۴ تا ۶ ساعت تحت نظر قرار داد تا از عدم درگیری سایر اندام‌ها اطمینان حاصل شود.

• Traumatic Brain Injury (آسیب تروماتیک مغزی)
  • پیش زمینه
    • بین سال‌های 2001 تا 2018 گزارش شد که 383,947 نفر از نیروهای نظامی وزارت دفاع آم$ریکا دچار آسیب تروماتیک مغزی (TBI) شدند که بیش از یک‌سوم آن‌ها ناشی از انفجار بوده است.
    • مکانیسم‌های متعددی برای TBI ناشی از موج انفجار اولیه مطرح شده است. Spalling و inertia از مکانیسم‌های تأییدشده آسیب هستند.
    • نظریه‌ای بحث‌برانگیزتر، vascular surge theory است؛ در این حالت موج فشار به ناحیه‌ای از بدن برخورد کرده و باعث افزایش ناگهانی حجم خون در گردش می‌شود که در نتیجه آن افزایش فشار در عروق مغزی و در نهایت خونریزی رخ می‌دهد.
    • طیف بیماری در TBI ناشی از انفجار اولیه گسترده است و شامل موارد زیر می‌شود:
      • TBI خفیف یا concussion
      • خونریزی مغزی
      • آسیب coup (آسیب در همان محل برخورد ضربه به سر ایجاد می‌شود) و contrecoup(آسیب در سمت مقابل محل ضربه ایجاد می‌شود)
      • آسیب مغزی منتشر (diffuse axonal injury ناشی از نیروهای چرخشی و شتاب/کاهش شتاب ناگهانی است که باعث کشیده شدن و پارگی آکسون‌های نورون‌ها در بخش‌هایی مانند white matter، corpus callosum و brainstem شده و اغلب با کمای فوری بعد از ضربه همراه است. یکی از شایع‌ترین علل کمای طولانی پس از ترومای سر است و معمولاً بدون وجود یک توده بزرگ خونریزی‌دهنده رخ می‌دهد.)
      • تغییر شکل جمجمه (skull deformation)
      • آمبولی هوا
  • Evaluation (ارزیابی)
    • بیماران با تروماهای چندسیستمی با استفاده از الگوریتم‌های استاندارد مانند ABCDE و MARCH ارزیابی می‌شوند.
    • یک معاینه نورولوژیک سریع و متمرکز باید انجام شود که بر GCS و بررسی مردمک‌ها تمرکز دارد.
  • مدیریت درمان
    • مدیریت پیش‌بیمارستانی شامل پیشگیری ثانویه از هیپوکسی و هیپوتانسیون است، زیرا این موارد می‌توانند پیامدهای بالینی را بدتر کنند. برای مثال، حتی یک اپیزود هیپوتانسیون یا هیپوکسی با افزایش مرگ‌ومیر مرتبط است.
    • در بیمارانی که قادر به حفاظت از راه هوایی نیستند یا در معرض بدتر شدن وضعیت بالینی قرار دارند، RSI زودهنگام باید مدنظر قرار گیرد. در مطالعه EPIC (Excellence in Prehospital Injury Care) که اجرای سراسری دستورالعمل‌های پیش‌بیمارستانی TBI را بررسی کرد، بقای بیماران با TBI شدید که تهویه با فشار مثبت یا لوله‌گذاری دریافت کردند سه برابر شد.
    • سر تخت باید حدود 30 درجه بالا آورده شود تا تخلیه وریدی مناسب انجام شده و از افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) جلوگیری شود.
    • پایش CO₂ انتهای بازدم (End‑tidal CO₂) می‌تواند برای جلوگیری از هایپوونتیلاسیون یا هایپرونتیلاسیون استفاده شود.
    • سی‌تی‌اسکن بدون کنتراست از سر روش تشخیصی اولیه انتخابی است.
    • TBI شدید باید با مشاوره جراح مغز و اعصاب مدیریت شود.

Ocular Injury (آسیب چشمی)

• پیش زمینه
  • آسیب‌های چشمی ناشی از انفجار اغلب در نتیجه ترکش‌های نافذ ایجاد می‌شوند؛ با این حال آسیب اولیه انفجاری چشم نیز ممکن است رخ دهد.
  • در منابع علمی تنها یک مورد از آسیب اولیه خالص چشمی ناشی از انفجار گزارش شده است. در اغلب موارد، سایر آسیب‌های اولیه انفجار یا آسیب‌های ثانویه چشمی نیز وجود دارند.
  • در انفجارهای غیرنظامی، شیشه شایع‌ترین جسم پرتاب‌شده است که باعث آسیب ثانویه چشم می‌شود.
  • باید شک بالایی به آسیب‌های مخفی چشمی ناشی از انفجار داشت و آستانه پایینی برای مشاوره و ارزیابی توسط چشم‌پزشک در نظر گرفت.
  • Evaluation (ارزیابی)
    • آسیب‌های اولیه چشمی ناشی از انفجار شامل موارد زیر هستند:
      • پارگی کره چشم (ruptured globe)
      • هیفما (hyphema)
      • آب‌مروارید تروماتیک
      • خونریزی زجاجیه (vitreous hemorrhage)
      • جداشدگی شبکیه (retinal detachment)
      • آسیب عصب بینایی
      • دررفتگی عدسی
    • آسیب‌های ثانویه همراه نیز اغلب دیده می‌شوند، مانند:
      • خراش قرنیه (corneal abrasion)
      • اجسام خارجی داخل چشمی
      • پارگی پلک
    • علائم می‌توانند از بدون علامت بودن تا اختلال بینایی، احساس جسم خارجی، تحریک و درد چشم، خونریزی یا کبودی اطراف چشم متغیر باشند.
    • پس از برطرف کردن تهدیدهای فوری حیات، باید حدت بینایی (visual acuity) اندازه‌گیری شده و چشم معاینه شود.
    • مردمک‌ها از نظر تقارن بررسی شوند و وجود جسم خارجی، پارگی یا کبودی ارزیابی گردد.
    • باید از وارد کردن فشار به چشم خودداری کرد و پلک‌ها را برای معاینه به زور باز نکرد.
    • برای کمک به تشخیص آسیب‌های پنهان و شناسایی اجسام خارجی، CT مغز و اربیت‌ها باید انجام شود.
  • مدیریت و درمان
    • در تمام موارد آسیب چشمی ناشی از انفجار باید پارگی کره چشم را فرض کرد.
    • اجسام خارجی باید تا زمان ارزیابی توسط چشم‌پزشک در محل باقی بمانند.
    • چشم آسیب‌دیده باید با شیلد محافظ محدب یا حتی یک لیوان فومی (styrofoam cup) پوشانده شود. باید از هرگونه بانداژی که ممکن است فشار روی چشم وارد کند اجتناب کرد.
    • در صورت لزوم پروفیلاکسی کزاز انجام شود. آنتی‌بیوتیک‌ تجویز شود:
      • Ceftazidime و Vancomycin
      • در زخم‌های آلوده به خاک یا مواد آلی: Clindamycin اضافه شود
    • برای کاهش افزایش فشار داخل چشمی از ضدتهوع‌ها و مسکن‌ها استفاده شود.
    • سر تخت باید حدود 30 درجه بالا آورده شود.
    • برای درمان قطعی، مشاوره و ارزیابی چشم‌پزشکی ضروری است.

• Abdominal Injury (آسیب شکمی)
  • پیش زمینه
    • در آسیب اولیه انفجاری شکم، کولون بیشتر از سایر بخش‌ها درگیر می‌شود، زیرا تجمع گاز در آن بیشتر است؛ این مسئله می‌تواند منجر به خونریزی یا سوراخ شدن روده شود.
    • در انفجارهای زیر آب، شکم بیشتر از قفسه سینه درگیر می‌شود.
    • کودکان ممکن است به دلیل بزرگ‌تر بودن نسبی احشای شکمی و نازک‌تر بودن دیواره شکم بیشتر در معرض آسیب شکمی باشند.
    • آسیب‌ها می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
      • سوراخ شدن روده
      • پارگی اندام‌های توپر (solid organs)
      • خونریزی (از نوع پتشیال یا حجیم)
      • آسیب دیافراگم
  • Evaluation (ارزیابی)
    • علائم بسیار متغیر هستند و ممکن است شامل موارد زیر باشند:
      • تهوع با یا بدون استفراغ
      • درد کولیکی شکم
      • اسهال
      • هماتمز (استفراغ خونی)
      • هماتوشزی (خون در مدفوع)
      • درد رکتال یا بیضه
    • در معاینه شکم ممکن است علائم واضح پریتونیت، گاردینگ، و فقدان صداهای روده‌ای مشاهده شود، یا ممکن است یافته‌ها ظریف‌تر باشند مانند درد کولیکی شکم و حساسیت منتشر با صداهای روده‌ای متغیر.
    • هیپوتانسیون بدون علت مشخص ممکن است نشانه خونریزی مخفی روده باشد.
  • Management (درمان)
    • مدیریت پیش‌بیمارستانی باید شامل احیای با حجم از دست داده باشد، ترجیحاً با فرآورده‌های خونی در هر بیمار با شک به شوک هیپوولمیک.
    • باید FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) انجام شود تا وجود مایع آزاد در شکم بررسی گردد.
    • وجود علائم پریتونئال یا مایع آزاد مثبت در FAST در بیمار ناپایدار همودینامیک نیازمند ارزیابی فوری جراحی است.
    • در بیماران پایدار از نظر همودینامیک می‌توان CT اسکن انجام داد.
    • باید آستانه پایینی برای بستری و مشاهده بیمار همراه با معاینات مکرر شکم (serial abdominal exams) و پایش مداوم داشت.

منبع: CorePendium

مباحث بعدی:

Secondary blast injury

Tertiary blast injury

Quaternary blast injury

Quinary blast injury