طب اورژانس در مناطق دوردست ایران- اپیزود اردیبهشت

دکتر رضا رودسری(متخصص طب اورژانس- آمریکا) – مهدیه جعفری(پزشک عمومی- ایران)

کیس: خانم 60 ساله با بی‌قراری و شکایت از سردرد و سنگینی قفسه‌ی سینه. به سختی شرح حال دقیقی می‌دهد. به دلیل بی‌قراری شدید معاینه در دقایق اول قابل اعتماد نیست. در بدو ورود علایم حیاتی استیبل است(Bp:150/80 PR:100، SpO2:98%، RR:21). اظهار دارد شدیدترین سردرد عمرش را تجربه می‌کند. سابقه‌ی فشارخون بالا دارد. داروی هورمونی مصرف نمی‌کند.

• معاینات اولیه‌(A,B,C):
  • Airway, Breathing
    • تنفس خودبخودی برقرار است، مقداری تاکیپنیک است
  • بررسی Focal Neurologic Deficit
    • راه می‌رود و تعادل دارد. مردمک‌ها نرمال سایز و ری‌اکتیو به نور. حرکات چشم نرمال
  • Circulation
    • فشار هر دو دست یکسان است. پالس رادیال دو طرفه قرینه است و لمس می‌شود

• اقدامات اولیه با توجه به شکایات بیمار و معاینات اولیه:
  • سنگینی قفسه‌ی سینه؛ در هر گزارش درد و ناراحتی‌ در قفسه‌ی سینه تشخیص افتراقی‌های زیر در نظر گرفته شود
    • سندرم حاد کرونری(ACS)
    • آمبولی ریه
    • پنوموتوراکس
    • دایسکشن
    • پارگی مری
• اقدامات
  • ECG  و مانیتورینگ قلبی
  • ارسال آزمایشات
    • CBC
    • Basic Metabolic panel[BUN, Cr, Na, K, BS]
    • Troponin
    • D-dimer
• در صورت سردرد رعدآسا(Thunderclap headache)
  •  در نظر گرفتن خونریزی ساب‌آراکنویید(Subarachnoid Hemorrhage)
• با توجه به علایم حیاتی استیبل و عدم وجود FND بی‌قراری بیمار را درمان کنیم تا بتوانیم معاینه قابل اعتماد‌‌تری انجام دهیم. می‌توان از این موارد استفاده کرد:
  • دوز پایین بنزودیازپین(2mg midazolam)
  • دوز ضد درد/ضد اضطراب کتامین(0.1mg/Kg در 100cc N/S طی 5 دقیقه)
  • به هر تشخیصی که برسیم (SAH یا ACS )  استفاده از این داروها مشکلی ایجاد نخواهند کرد و قدم اول در درمان اینها هم درمان درد است.
• برای سردرد
  • می‌توان از کتورولاک استفاده کرد(احتیاط در این کیس با توجه به احتمال SAH)
  • متوکلوپرامید در این کیس انتخاب Safe تری است(درمان مناسبی برای انواع سردردها)
  • در صورت شک بالینی به سردرد میگرنی میتوان سرم‌تراپی و منیزیوم (وریدی/خوراکی) تجویز کرد
• ادامه‌ی اقدامات برای محدود کردن تشخیص افتراقی‌ها:
  • آمبولی ریه
    • با توجه به نداشتن تاکی‌کاری و شرح حال مشکوک بر آمبولی ریه احتمال آمبولی ریه کم است
    • با توجه به سن بیمار که بالای 50 سال است نمیتوان از PERC ( Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) استفاده کرد.
    • D-dimer را به این جهت درخواست می‌دهیم، همچنین در صورت منفی بودن شک ما را به دایسکشن کمتر می‌کند.
  • دایسکشن
    • چک فشارخون و پالس رادیال هر دو دست
    • توجه به وضعیت نورولوژیک و معاینه دقیق نورولوژیک که در این بیمار نرمال بود
    • در صورت امکان انجام Bedside Ultrasound
      • توجه به پریکاردیال افیوژن
      • اتساع ریشه‌ی آئورت(بالاتر از 4 سانتی‌متر)
      • توجه به شواهد دایسکشن در آئورت شکمی
      • در سونوگرافی می‌توان اتساع بطن راست را هم شناسایی کرد که به ارزیابی آمبولی ریه کمک می‌کند

نکته: در صورتی که به SAH شک داشته باشیم باید در شش ساعت اول Brain CT شود

• ارزیابی مجدد شرح حال پس از آرام شدن بیمار:
  • مهمترین نکته روند شروع سردرد است که ناگهانی شروع شده و طی یک دقیقه به اوج شدت رسیده(Thunderclap headache) یا تدریجی بوده. در این کیس سردرد تدریجی بوده و زمان دقیق شروع آن را به خاطر ندارد. معاینه نورولوژیک مجددا تکرار شد که نرمال بود
  • سردرد بیمار و حال عمومی ایشان پس از دریافت یک دوز آمپول پرومتازین(25mg) و گذشت نیم ساعت به مقدار قابل توجهی بهتر شد
  •  جواب آزمایشات نرمال بود. تروپونین دو نوبت منفی شد.
  • ECG نکته‌ی پاتولوژیکی نداشت
  • ویزیت قلب و اکوکاردیوگرافی انجام شد که نرمال بود
  • بیمار پس از 6 ساعت با حال عمومی خوب و ذکر علایم هشدار ترخیص شد.
• سوال: در صورتی که بخواهیم بیمار SAH را اعزام کنیم چه اقداماتی برایش انجام دهیم؟
  • کنترل درد
  • کنترل فشار
    • کاهش فشارخون و حفظ آن بین 140 و 160 سیستولیک
    • میتوان از نیکاردیپین یا لابتالول(شروع با 10mg سپس هر پنج دقیقه فشارخون را اندازه بگیریم و مرتبه‌ی دوم 20mg، سوم  40mgلابتالول تزریق میکنیم تا فشار به زیر160 برسد) استفاده کرد
    • فشار پایین تر خطر ایسکمی مغزی دارد
  • جهت کنترل درد موارد زیر گزینه‌های دارویی ما هستند
    • کتامین
    • فنتانیل
    • مورفین
    • متوکلوپرامید
  • در صورت صلاحدید و وجود احتمال  airway compromise انتوباسیون انجام شود

نکته: در اورژانس کار ما رسیدن به تشخیص نهایی نیست، رد مسائل و تشخیص‌های کشنده و رسیدگی به آنهاست؛ گرفتن شرح حال دقیق، معاینه و تحت نظر گرفتن بیمار در اورژانس کمک شایانی به این قضیه میکند.

کاری که شما می‌کنید، بسیار ارزشمنده!