شرح (Allergy, Hypersensitivity, and Anaphylaxis)

خلاصه‌ی این اپیزود از C3 به CorePendium ارجاع داده شده است، در اپیزود گفته شد که بیشتر مطالب ذکر شده در آن بخش برگرفته از کورپندیوم است؛ درس‌نامه‌ی زیر ترجمه بخشی از بحث مربوطه از کورپندیوم است.

نویسنده: Christina Tupe, MD

مرور سریع

اپروچ به بیمار در وضعیت بحرانی (Critical)

• راه هوایی/تنفس
  • در موارد به‌خطرافتادن راه هوایی، در صورت امکان بیمار را با استفاده از اینتوبیشن فیبر نوری در حالت بیداری (Fiberoptic awake intubation) اینتوبه کنید.
  • برای یک راه هوایی دشوار (difficult airway)، از جمله کریکوتیروئیدوتومی احتمالی، آماده شوید.
  • داروهای گشادکننده برونش (bronchodilators) استنشاقی برای خس‌خس سینه (wheezing) تجویز کنید.
• جریان خون
  • اپی‌نفرین را هر چه زودتر تجویز کنید و اگر بیمار پاسخ نداد، انفوزیون مداوم را تکرار/شروع کنید.
    • برای بیماران بیش از 50 کیلوگرم، 0.5-0.3 میلی‌گرم به صورت عضلانی در قسمت طرفی قدامی (anterolateral) ران تجویز شود.
    • در صورت نیاز هر 5 دقیقه تکرار کنید.
    • برای هر بیمار بیش از 50 کیلوگرم، دوز 0.5 میلی گرم عضلانی را توصیه می‌کنیم.
    • برای کودکان بیش از 30 کیلوگرم، دوز 0.3 میلی‌گرم اپی‌نفرین را به صورت عضلانی در قسمت قدامی طرفی ران تجویز کنید.
    • برای کودکان 30-15 کیلوگرم، دوز اپی نفرین 0.15 میلی‌گرم تزریق داخل عضلانی یا  0.01mg/kg/dose (حداکثر دوز 0.15 میلی‌گرم) را در انترولترال ران تزریق کنید.
    • برای کودکان کمتر از 15 کیلوگرم، دوز اپی‌نفرین 0.01mg/kg/dose (حداکثر دوز 0.15 میلی‌گرم) را در قسمت انترولترال ران تزریق کنید.
    • در صورت نیاز هر 5 دقیقه تکرار کنید
    • اگر بیمار به بیش از 2-3 دوز اپی نفرین عضلانی نیاز داشته باشد، توصیه می‌کنیم انفوزیون اپی‌نفرین داخل وریدی را شروع کنید.
  • ترجیحات ما
    • انفوزیون اپی‌نفرین با دوز 0.1-0.01 μg/kg/minute  تیتره (تغییر دوز متناسب با پاسخ بیمار به دارو) با دوز 0.01-0.05 μg/kg/minute هر 2-3 دقیقه.
    • رعایت دوز بر اساس وزن برای بیماران بزرگسال و کودکان توصیه می‌شود.
    • توصیه می‌کنیم برای بیماران اطفال شروع و تیتراژ دوز را در محدوده پایین‌تر انجام دهید (با 0.01)
    • اگر انجام انفوزیون کار مرسومی نیست و با آن آشنایی کافی ندارد، دستورالعمل‌های آماده‌سازی انفوزیون اپی‌نفرین بر بالین بیمار را ببینید(جلوتر توضیح داده شده)
  • روش جایگزین: دوز متناوب بولوس داخل وریدی اپی‌نفرین       
    • بزرگسالان: 20 تا 50 میکروگرم اپی‌نفرین وریدی را طی چند دقیقه تزریق کنید و در صورت نیاز هر 5 تا 15 دقیقه تکرار کنید.
    • اطفال: دوز بولوس در بیماران اطفال پتانسیل بالایی برای خطاهای تجویز دوز 10 برابر دارد و شواهد بالینی در دسترس محدودی دارد. ما به‌جای دوز بولوس، انفوزیون یا دوز مکرر عضلانی اپی‌نفرین را توصیه می‌کنیم.
  • بیماران به‌شدت بدحال را با مایع، محلول کریستالوئید ایزوتونیک داخل وریدی، احیا کنید، زیرا حجم داخل عروقی بیمار به علت اتساع عروق و نشت مویرگی حجیم کم شده است.
    • سرم کلرید سدیم 0.9% یا رینگر لاکتات با دوز 30 میلی‌لیتر بر کیلوگرم بولوس داخل وریدی
  • برای بزرگسالانی که تحت درمان با بتابلاکرند و مبتلا به افت فشارخون مقاوم به درمان هستند، گلوکاگون 5-1 میلی‌گرم داخل وریدی و سپس انفوزیون مداوم 15-5 میکروگرم در دقیقه تجویز شود.
    • دوز گلوکاگون در کودکان 30-20 میکروگرم بر کیلوگرم (حداکثر دوز 1 میلی‌گرم) و سپس انفوزیون مداوم15-5 میکروگرم در دقیقه است.
  • اگر بیمار نسبت به این درمان‌ها مقاوم است، extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) را در نظر بگیرید.
• درمان‌های کمکی: برونکودیلاتورها، آنتی‌هیستامین‌ها و کورتیکواستروئیدها ممکن است تجویز شوند اما درمان اولیه اپی‌نفرین است.

*اگرچه پروتکل‌های مختلفی پیشنهاد شده‌اند، باید دقت زیادی در استفاده از اپی نفرین داخل وریدی انجام شود. یک داروساز بالینی باید در صورت امکان در جریان درمان قرار گیرد. اپی نفرین در 2 غلظت 1:1000 و 1:10000 موجود است. خطاهای مربوط به غلظت و رقت می‌توانند منجر به عوارض جانبی جدی شوند.

• دریپ اپی‌نفرین بر بالین بیمار
  • این محلول با رقیق کردن اپی نفرین با کلرید سدیم 0.9٪  بر بالین بیمار به دست می‌آید.
  • این آماده سازی به دلیل حجم بیشتر محلول، امکان تحویل دقیق دارو را فراهم می‌کند. با این حال، این مزیت این روش باید با خطرات ناشی از خطا در آماده سازی آن سنجیده شود.
  • از یک آمپول اپی نفرین 10 میلی‌لیتری (1mg/10 mL) یا یک آمپول 1 میلی لیتری اپی‌نفرین1mg/mL(هر دو حاوی 1 میلی‌گرم اپی‌نفرین) استفاده کنید.
  • 1 میلی‌گرم اپی‌نفرین به 1000 میلی‌لیتر کلرید سدیم 9/0% اضافه می‌شود.
  • این باعث می‌شود غلظت نهایی اپی نفرین 1 میکروگرم در میلی لیتر(1μg/mL) باشد.
  • دوز مبتنی بر وزن:
    • با دوز 0.01-0.1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه(0.01-0.1 μg/kg/minute) شروع و 0.01-0.05 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه (0.01-0.05 μg/kg/minute) هر 2 تا 3 دقیقه تیتره کنید(دوز را متناسب با پاسخ بیمار به دارو افزایش دهید)
  • دوز غیرمبتنی بر وزن:
    • با سرعت 5 میکروگرم در دقیقه (5 میلی‌لیتر در دقیقه) شروع کنید و تا زمان رسیدن به اثر مطلوب تیتره کنید.
  • توجه: یک آنژیوکت 18 گیج سالین(An 18-gauge angiocath saline) هنگامی که انفوزیون کاملاً باز است و بدون کیسه فشار حدود 30-20 میکروگرم در دقیقه (20-30 میلی لیتر در دقیقه) اپی‌نفرین را منتقل می‌کند.
• در برخورد با بیمار

پوست بیمار را از نظر برافروختگی، کهیر یا آنژیوادم ارزیابی کنید. در مواردی که شرح حال محدودی دارند، این یافته‌ها می تواند کمک قابل توجهی به تشخیص کند.

بحث مفصل تر

نکات کلیدی

• واکنش های آلرژیک زمانی رخ می‌دهند که بدن نسبت به یک پروتئین یا آلرژن خارجی واکنش حساسیت نشان می‌دهد.
• آنافیلاکسی یک واکنش حساسیت شدید، فوری و سیستمیک است که می‌تواند منجر به کلاپس قلبی ریوی، شوک یا ایست قلبی شود.
• تله: متأسفانه عدم شناسایی و درمان کم‌تر از حد لازم(undertreatment) آنافیلاکسی رایج است. شناسایی و درمان سریع این بیماری از اهمیت بالایی برخوردار است.
• درمان آنافیلاکسی را در بیماران با هر یک از تظاهرات زیر انجام دهیم:
  • شروع حاد علائم پوستی مخاطی (مانند برافروختگی، خارش، کهیر، آنژیوادم) به اضافه یکی از موارد زیر:
    • علائم تنفسی (مانند خس خس سینه، استریدور، هیپوکسی)
    • افت فشار خون یا end-organ damage (مانند انسفالوپاتی، آسیب کلیوی و غیره)
  • دو یا چند مورد از موارد زیر که به سرعت پس از قرار گرفتن در معرض یک آلرژن شناخته شده یا مشکوک رخ می‌دهند:
    • درگیری پوستی مخاطی
    • علائم تنفسی
    • افت فشار خون یا هیپوپرفیوژن اندام‌‌های انتهایی(end-organ hypoperfusion)
    • علائم گوارشی (مانند درد، تهوع، استفراغ)
    • افت فشار خون در عرض چند دقیقه تا چند ساعت پس از قرار گرفتن در معرض یک آلرژن شناخته شده
• تله: تا 20 درصد از بیماران مبتلا به آنافیلاکسی علائم پوستی مخاطی ندارند. این مورد ممکن است منجر عدم شناسایی به موقع آنافیلاکسی شود.
• اپی‌نفرین خط اول درمان برای افراد مشکوک به آنافیلاکسی است.
• درمان‌های کمکی برای آنافیلاکسی شامل احیای مایع داخل وریدی، گشادکننده‌های برونش(bronchodilators)، آنتی هیستامین‌ها و کورتیکواستروئیدها است.
• نکته طلایی: به بیماران تحت درمان با بتابلاکر که مبتلا به آنافیلاکسی مقاوم هستند باید گلوکاگون داده شود.
• بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ریوی یا اختلال در راه‌های هوایی ممکن است به وازوپرسورها، تهویه مکانیکی و سایر مداخلات حیاتی نیاز داشته باشند.

تشخیص

• بیماری که چند دقیقه تا چند ساعت پس از مواجهه با آنتی ژن، با علائم کهیر، آنژیوادم، ویزینگ و افت فشارخون مراجعه می‌کند.

شرح حال

• هر گونه مواجهه جدید بیمار با آلرژن‌ها که به به نظر می‌آید در تظاهرات بیمار نقش داشته باشد را شناسایی کنید.

معاینه فیزیکی

• علائم پوستی شامل کهیر، خارش، آنژیوادم، اریتم ملتحمه و اشک ریزش است.
• علائم تنفسی شامل ویزینگ، تنگی نفس، سرفه، گرفتگی گلو، استریدور، تغییرات صدا و احتقان بینی است.
• علائم گوارشی شامل درد شکم، حالت تهوع، استفراغ و اسهال است.
• علائم قلبی عروقی شامل درد قفسه سینه، تپش قلب، آریتمی، سرگیجه، سنکوپ، افت فشار خون، شوک و ایست قلبی است.
• علائم عصبی شامل سردرد، حالت گیجی(confusion) و تشنج است.
• نوزادان بیشتر با کهیر و استفراغ یا علائم عصبی غیر اختصاصی مانند بی‌قراری یا حالت گیجی مراجعه می‌کنند.

تشخیص افتراقی‌های حیاتی

• شرح حال و معاینه فیزیکی باید به افتراق سایر پاتولوژی‌های حیاتی مانند سپسیس و عفونت بافت نرم و همچنین سایر اورژانس های پوستی مانند سندرم استیونز-جانسون(Stevens-Johnson syndrome)، نکروز سمی اپیدرم(toxic epidermal necrolysis)، staphylococcal scalded skin syndrome، اریتم مولتی فرم، واکنش‌های دارویی و غیره کمک کند.

تست های تشخیصی

• سطوح سرمی تریپتاز(tryptase) و هیستامین ادرار ممکن است برای مشاوران سرپایی یا بستری مفید باشد. با این حال، آنافیلاکسی یک تشخیص بالینی است و مطالعات آزمایشگاهی یا تصویربرداری به تشخیص دقیق یا راهنمایی جهت درمان اورژانسیی کمکی نمی‌کند.

درمان

• هیچ کنترااندیکاسیونی برای استفاده از اپی‌نفرین در آنافیلاکسی وجود ندارد.
• در صورت امکان محرک را حذف کنید و در صورت تحمل بیمار را در وضعیت خوابیده نگه دارید. بیماران مبتلا به دیسترس تنفسی باید در پوزیشنی که راحت است باشد.
• دسترسی وریدی  با حداقل 2 لاین وریدی محیطی با آنژیوکت بزرگ برقرار کنید یا اگر دسترسی داخل وریدی دشوار است، دسترسی داخل استخوانی(intraosseous) ایجاد کنید.
• اپی نفرین را هرچه زودتر تجویز کنید و در صورت نیاز دوز را تکرار کنید.
• اپی نفرین باید از راه عضلانی تجویز شود، حتی اگر لاین داخل وریدی داشته باشیم؛ به دلیل نگرانی‌های ایمنی و عوارض جانبی با اپی‌نفرین داخل وریدی (مانند فشار خون بالا، دیس ریتمی بطنی).
• بزرگسالان معمولاً در آنافیلاکسی دوزی از اپی نفرین کمتر از آنچه که باید دریافت می‌کنند(underdosed)
  • برای بیماران بیش از 50 کیلوگرم، 0.5-0.3 میلی‌گرم به صورت عضلانی در قسمت انترولترال ران تجویز شود.
    • در صورت نیاز هر 5 دقیقه تکرار کنید.
  • برای بیماران بیش از 50 کیلوگرم، دوز 0.5 میلی‌گرم عضلانی را توصیه می‌کنیم.
  • برای کودکان بیش از 30 کیلوگرم، دوز 0.3 میلی‌گرم اپی‌نفرین را به صورت عضلانی در قسمت انترولترال ران تجویز کنید.
  • برای کودکان 30-15 کیلوگرم، دوز اپی نفرین 0.15 میلی‌گرم تزریق داخل عضلانی(auto-injector) یا 0.01 mg/kg/dose (حداکثر دوز 0.15 میلی‌گرم) را در انترولترال ران تزریق کنید.
  • برای کودکان کمتر از 15 کیلوگرم، دوز اپی نفرین  0.01 mg/kg/dose (حداکثر دوز 0.15 میلی‌گرم) را در قسمت انترولترال ران تزریق کنید.
  • در صورت نیاز هر 5 دقیقه تکرار کنید.

• دوز تزریق خودکار(auto-injector) 0.3 میلی‌گرم عضلانی است (به عنوان مثال، EpiPen) و ممکن است نیاز به تکرار در هر 5 دقیقه باشد، به خصوص در بیماران بزرگتر (به عنوان مثال، بیش از80 کیلوگرم).
• دوز تزریق خودکار 0.15 میلی‌گرم عضلانی (به عنوان مثال، EpiPen Jr) برای کودکان است و ممکن است نیاز به تکرار در هر 5 دقیقه باشد.
• محل توصیه شده برای تزریق عضلانی، قسمت قدامی جانبی یک سوم میانی ران است. در صورت نیاز هر 15-5 دقیقه تکرار کنید.
• به باسن، دلتوئید، انگشتان، دست‌ها یا پاها تزریق نکنید.
• اگر بیمار به بیش از 2-3 دوز اپی‌نفرین عضلانی نیاز داشته باشد، توصیه می‌کنیم انفوزیون اپی‌نفرین داخل وریدی را شروع کنید.
  • ترجیح ما در این موقعیت: انفوزیون مداوم
    • انفوزیون اپی‌نفرین با دوز  0.01-0.1 μg/kg/minuteبا تیتر0.01-0.05 μg/kg/minute هر 2-3 دقیقه.
    • دوز بر اساس وزن برای بیماران بزرگسال و اطفال توصیه می‌شود.
    • توصیه می‌کنیم برای بیماران اطفال شروع و تیتراژ را در محدوده پایین‌تر انجام دهید.
    • اگر محلول به آسانی در دسترس نیست، به دستورالعمل‌های آماده‌سازی انفوزیون اپی‌نفرین بر بالین بیمار مراجعه کنید
  • روش جایگزین انفوزیون: دوز متناوب بولوس داخل وریدی( Intermittent intravenous bolus dosing)
    • بزرگسالان: 20 تا 50 میکروگرم وریدی را طی چند دقیقه تجویز کنید و در صورت نیاز هر 5 تا 15 دقیقه تکرار کنید.
    • اطفال: دوز بولوس در بیماران اطفال پتانسیل بالایی برای خطاهای تجویز دوز 10 برابر دارد و شواهد بالینی در دسترس محدودی دارد. ما به جای دوز بولوس، انفوزیون یا دوز مکرر عضلانی اپی‌نفرین را توصیه می‌کنیم.
  • به شدت بیمار را با مایع، محلول کریستالوئید ایزوتونیک داخل وریدی، احیا کنید، زیرا حجم داخل عروقی بیمار به علت اتساع عروق و نشت مویرگی حجیم کم شده است.
    • سرم کلرید سدیم 0.9% یا رینگر لاکتات با دوز 30 میلی‌لیتر بر کیلوگرم بولوس داخل وریدی
  • برای بزرگسالانی که تحت درمان با بتابلاکراند و مبتلا به افت فشار خون مقاوم به درمان هستند، گلوکاگون 5-1میلی‌گرم داخل وریدی و سپس انفوزیون مداوم 15-5 میکروگرم در دقیقه تجویز شود.
    • دوز گلوکاگون در کودکان 30-20 میکروگرم بر کیلوگرم (حداکثر دوز 1 میلی‌گرم) و سپس انفوزیون مداوم15-5 میکروگرم در دقیقه است.
• توجه داشته باشید که گلوکاگون با دوز بالا اغلب باعث تهوع و استفراغ می‌شود.
• در موارد به خطر افتادن راه هوایی، در صورت امکان بیمار را با استفاده از اینتوبیشن فیبر نوری در حالت بیداری(Fiberoptic awake intubation) اینتوبه کنید.
  • برای یک راه هوایی دشوار (difficult airway) ، از جمله کریکوتیروئیدوتومی احتمالی، آماده شوید.
  • کتامین1-4 mg/kg داخل وریدی یک داروی ایده آل برای induction است(به دلیل نگرانی از افت فشار خون ناشی از آنافیلاکسی). کتامین ممکن است اتساع برونش‌ها را افزایش دهد و از این نظر نیز مفید است.
  • برای بیمارانی تحت ونتیلاتور، مهم است که breath stacking را به حداقل برسانیم
• اگر بیمار ویزینگ دارد، آلبوترول را با نبولایزر یا استنشاقی(metered-dose inhaler) تجویز کنید.
  • آلبوترول 5-2.5 mg از طریق نبولایزر هر 15 تا20 دقیقه
  • آلبوترول 2 پاف با اسپیسر، استنشاقی هر 15 تا 20 دقیقه یکبار
• توصیه می‌کنیم برای بیماران اطفال شروع و تیتراژ دوز را در محدوده پایین‌تر انجام دهید.
• اگر محلول انفوزیون اپی نفرین از پیش ساخته شده به راحتی در دسترس نباشد، می‌توان محلول انفوزیونی را خودمان بسازیم.
• این مورد اغلب به عنوان  “dirty epi drip”شناخته می‌شود. این اصطلاح نکوهیده است زیرا تکنیک های استریل لازم الاجرا است.
  • شایان ذکر است پیشنهادات مختلفی در اینترنت و همچنین در سخنرانی‌ها و تکست‌ها در مورد ساخت محلول این انفوزیون اپی‌نفرین وجود دارد. برخی از آنها از غلظت‌های بالاتر حمایت می‌کنند.
  • این رویکرد به طور کلی منع می‌شود زیرا پمپ‌های انفوزیون وریدی هوشمند دارای ابزارهایی بر اساس internal library concentration، به عنوان مثال، 1 میکروگرم در میلی لیتر می‌باشند. بنابراین، پرسنل پرستاری باید به صورت دستی نرخ های مختلف انفوزیون را بر اساس غلظت بالاتر محاسبه کنند. این مسئله به طور بالقوه می‌تواند باعث دوز بیش از حد در صورت محاسبه نادرست شود.
  • ایمنی ساختن محلول انفوزیون اپی‌نفرین در شرایط حاد نامشخص است. در صورت امکان، تزریق محلول اپی‌نفرین از پیش ساخته شده توصیه می‌شود.
  • در صورت لزوم، داروساز ممکن است میزان انفوزیون را تهیه و محاسبه کند.
• دریپ اپی‌نفرین بر بالین بیمار( bedside epinephrine drip)
  • این محلول با رقیق کردن اپی نفرین با کلرید سدیم 0.9٪  بر بالین بیمار به دست می‌آید.
  • این آماده سازی به دلیل حجم بیشتر محلول، امکان تحویل دقیق دارو را فراهم می‌کند. با این حال، این مزیت این روش باید با خطرات ناشی از خطا در آماده سازی آن سنجیده شود.
  • از یک آمپول اپی نفرین 10 میلی‌لیتری (1 mg/10 mL) یا یک آمپول 1 میلی لیتری اپی‌نفرین  mg/mL 1(هر دو حاوی 1 میلی گرم اپی‌نفرین) استفاده کنید.
  • 1 میلی‌گرم اپی‌نفرین به 1000 میلی‌لیتر کلرید سدیم 9/0% اضافه می‌شود.
  • این باعث می‌شود غلظت نهایی اپی نفرین 1 میکروگرم در میلی لیتر(1 μg/mL) باشد.
  • روی محلول را برای جلوگیری از سردرگمی برچسب بزنید (مثلا epinephrine 1 μg/mL solution) .
• دوز بر اساس وزن:
  • دوز مبتنی بر وزن:
    • با دوز 0.01-0.1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه(0.01-0.1 μg/kg/minute) شروع و 0.01-0.05 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه (0.01-0.05 μg/kg/minute) هر 2 تا 3 دقیقه تیتره کنید(دوز را متناسب با پاسخ بیمار به دارو افزایش دهید)
• دوز غیر مبتنی بر وزن:
  • با سرعت 5 میکروگرم در دقیقه (5 میلی لیتر در دقیقه) شروع کنید و تا زمان رسیدن به اثر مطلوب تیتره کنید.
• توجه: یک آنژیوکت 18 گیج سالین(An 18-gauge angiocath saline) هنگامی که انفوزیون کاملاً باز است و بدون کیسه فشار حدود 20-30 میکروگرم در دقیقه (20-30 میلی لیتر در دقیقه) اپی‌نفرین را منتقل می‌کند.

• سایر درمان‌های کمکی(adjunctive therapies)
  • توجه: اینها مکمل اپی نفرین در درمان آنافیلاکسی هستند.
  • آنتی هیستامین H1
    • دیفن هیدرامین 50-25 میلی‌گرم داخل وریدی
    • دوز اطفال 1-2 mg/kg داخل وریدی (حداکثر دوز 50 میلی‌گرم)
  • آنتی هیستامین H2
    • یکی از موارد زیر را انتخاب کنید:
      • فاموتیدین 20 میلی‌گرم داخل وریدی
      • دوز اطفال 0.25 mg/kg داخل وریدی (حداکثر دوز 20 میلی‌گرم)
      • سایمتیدین 300 میلی گرم داخل وریدی
      • دوز اطفال 4 mg/kg داخل وریدی (حداکثر دوز 300 میلی‌گرم)
  • کورتیکواستروئیدها
    • ‫ یکی از موارد زیر را انتخاب کنید:
      • متیل پردنیزولون 125-60 میلی‌گرم داخل وریدی
      • دوز اطفال 1-2 mg/kg داخل وریدی (حداکثر دوز 125 میلی‌گرم)
      • هیدروکورتیزون 5 mg/kg داخل وریدی
• اطلاعات محدودی در مورد استفاده از متیلن بلو برای آنافیلاکسی مقاوم به درمان وجود دارد.
• اگر بیمار نسبت به این درمان ها مقاوم است، ECMO را در نظر بگیرید.
• ارزیابی مجدد مکرر وضعیت بیمار، پاسخ به درمان و علائم حیاتی را مستند کنید.

ملاحظات حین بستری و پس از ترخیص(Disposition)

بستری

• بیماران مبتلا به آنافیلاکسی که به درمان‌های اولیه مقاوم هستند و نیاز به اپی‌نفرین داخل وریدی، انفوزیون اپی‌نفرین یا گلوکاگون دارند باید در ICU بستری شوند.
• بیماران مبتلا به استریدور مداوم، تغییرات صدا و تورم زبان یا حنجره باید برای نظارت مداوم در ICU بستری شوند.
• بیمارانی که در اورژانس نیاز به مدیریت پیشرفته راه هوایی دارند باید در ICU مدیریت شوند.
• یک دوره طولانی‌تر تحت نظر بودن ممکن است برای نظارت بیشتر بر بیمارانی که در معرض خطر مرگ ناشی از آنافیلاکسی هستند، مانند بیمارانی که تحت درمان با بتابلاکرها هستند، مناسب باشد. همچنین برای بیمارانی که آسم، نارسایی احتقانی قلب یا بیماری کلیوی دارند. یا بیمارانی که سابقه واکنش‌های شدید دارند.

ترخیص

• بیمارانی که علائم آنها برطرف شده و خطر وخامت آنها زیاد نیست، برای درمان سرپایی مناسب هستند.

یک دوره تحت نظر گرفتن 6-4 ساعت اغلب توصیه می‌شود. با این‌حال، هیچ مدرکی برای حمایت از این تایم تحت نظر گرفتن وجود ندارد.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/hematologic/episode/allergiesand/approachtothe

https://www.emrap.org/episode/allergiesand/approachtothe