رویکرد اولیه به بیمار مبتلا به سرگیجه(dizzy patient)
سرگیجه(Dizziness)
ارائه دهندگان: Stuart Swadron MD, Jessica Mason MD, Mel Herbert MD
* دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پرتکل‌های منطقه‌ای را دنبال کنید
نکات کلیدی
- A-B-Cs(Airway – Breathing – Circulation)
- ابتدا بیماران بدحال با علائم حیاتی غیرطبیعی را جدا کنید
- برای طبقه بندی سرگیجه در یک زیرگروه تلاش کنید: ]این طبقه بندی شامل[ دوران سر(vertigo)، پیش سنکوپ(pre-syncope)، عدم تعادل(disequilibrium)، یا سرگیجه غیر اختصاصی(non-specific dizziness)
- مراقب باشید که اگر شرایط بیمار کاملاً مطابق با یکی از این زیرگروه‌ها نیست، به زور بیمار را به یکی از این زیرگروه‌های خاص منتسب نکنید! و با تغییر اطلاعاتی که در مورد بیمار کسب می‌کنید مشتاق باشید در صورت لزوم زیرگروهی که در ابتدا برای بیمار در نظر گرفته بوده‌اید را تغییر دهید.
- توجه ویژه به علائم همراه، عوامل خطر، محرک‌ها و زمان‌بندی علائم نیز مهم است
مقدمه
سرگیجه یک علامت “با تعریف ضعیف” است که هم بیماران و هم پزشکان را آزار میدهد و به دردسر می‌اندازد! سرگیجه یکی از شایع‌ترین شکایات اصلی در هر دو بخش اورژانس و سرپایی است که سالانه میلیون‌ها ویزیت را به تنهایی در ایالات متحده به خود اختصاص میدهد. غالباً در مورد رویکرد بالینی به بیمار مبتلا به سرگیجه عدم قطعیت وجود دارد و تنوع گسترده در شیوه‌های بالینی مسئله‌ای است که این کار را برای پزشکان تازه‌کار و باتجربه به یک اندازه دشوار می‌کند.
به ما آموزش داده شده است که سرگیجه یک اصطلاح مبهم است – اصطلاحی که برای ارزیابی موثر و رسیدگی به آن توسط پزشک، باید دقیق‌تر و شفاف‌تر تعریف و دسته‌بندی شود. مخصوصا، از بیمار می‌پرسند: “منظور شما از سرگیجه چیست؟” تنها پس از اینکه شکایت بیمار در یکی از چندین گروه یا زیرگروه‌ها قرار گرفت (یا در زیرگروه خاصی زورکی چپاندیمش!) پزشک می‌تواند شروع به ارزیابی مشکل کند – حداقل آموزش کلاسیک به این منوال بوده است.
زیرگروه‌های کلاسیک سرگیجه
زیرگروه‌های کلاسیک سرگیجه به شرح زیر تعریف می‌شوند:
VERTIGO: “آیا احساس حرکت یا چرخیدن دارید؟” این مورد Vertigo در نظر گرفته می‌شود. سرگیجه به طور معمول به دلیل یک اختلال نورولوژیک است.
PRE-SYNCOPE(پیش‌سنکوپ): “آیا احساس سبکی سر(lightheadedness) می‌کنید یا در شرف faint کردن هستید؟” این مورد پیش‌سنکوپ(pre-syncope) یا حالت نزدیک سنکوپ(near syncope) در نظر گرفته می‌شود. به طور معمول پیش‌سنکوپ به دلیل یک اختلال قلبی عروقی است. برخی از پزشکان پیش‌سنکوپ را از سبکی سر(lightheadedness) جدا می‌کنند – پیش‌سنکوپ اپیزودیک و سبکی سر مداوم است.
عدم تعادل(DISEQUILIBRIUM): «آیا در حس کردن اندام‌هایتان در فضا احساس عدم تعادل یا مشکل دارید (معمولاً با راه رفتن ناپایدار(unsteady gait) ظاهر می‌شود)؟» این حالت عدم تعادل(disequilibrium) در نظر گرفته می‌شود. به طور معمول عدم تعادل به دلیل اختلال در طناب نخاعی یا اعصاب محیطی است.
سرگیجه غیراختصاصی(NON-SPECIFIC DIZZINESS): به نظر میرسد برخی از بیماران ار نمی‌توان در این زیرگروه‌های کلاسیک قرار داد و واقعاً به نظر نمی‌رسد که در هیچ یک از آنها به خوبی جای بگیرند- بنابراین برخی از پزشکان زیرگروه دیگری را نیز اضافه می‌کنند – سرگیجه غیر اختصاصی. این اصطلاحی است که در مورد برخی از بیماران به نظر میرسد با علائم مبهم دیگری مانند بی‌حالی عمومی(generalized malaise) یا ضعف(weakness) یا به صرفا احساس ناخوشی همپوشانی دارد. علل سرگیجه غیراختصاصی شامل اختلال در همه سیستم‌هایی است که در بالا توضیح داده شد، اما تقریباً همه سیستم‌های دیگر از اندوکرین و متابولیک گرفته تا روانپزشکی را نیز شامل می‌شود.
گاهی اوقات رویکرد کلاسیک می‌تواند ما را ناامید کند – ما در مسیر اشتباه گیر بیفتیم و تشخیص مهم را میس کنیم. به عنوان مثال، اگر یک بیمار پیش‌سنکوپ را به اشتباه به عنوان vertigo طبقه‌بندی کنیم، ممکن است یک آریتمی تهدید کننده‌ی حیات را میس کنیم.
در این قسمت از C3، ما از این رویکرد کلاسیک برای ارزیابی سرگیجه استفاده می‌کنیم، اما همچنین بر اهمیت سایر سرنخ‌های حیاتی تأکید می‌کنیم: علائم همراه، زمان‌بندی، محرک‌ها و انجام تست‌های ویژه در معاینه.
گام‌های اولیه
- شناسایی بیماران بدحال (اولویت با ABC)
- تعداد کمی از بیماران مبتلا به سرگیجه به شدت بدحال خواهند بود، با علائم حیاتی غیرطبیعی و نیاز به احیای حاد
- اینها ممکن است شامل بیماران مبتلا به اورژانس‌های بیماری قلبی، تنفسی، متابولیک یا نورولوژیک و همچنین مسمومیت‌های حاد باشند.
- مانیتورینگ قلبی، پدل‌های کاردیوورژن، دسترسی وریدی
- برای بیمارانی که به نظر نیاز به این مراقبت‌ها دارند، با علائم حیاتی غیرطبیعی یا کسانی که در معرض خطر بالای حوادث قلبی هستند مناسب است
- تجویز اکسیژن مکمل
- اگر O2 sat کمتر از 94% بود، مناسب است
- ECG
- در بیماران مسن‌تر، آنهایی که بیماری قلبی دارند و در آنهایی که علائم حیاتی غیرطبیعی یا تظاهرات حاکی از وجود علت قلبی (مانند پیش‌سنکوپ) دارند مهم است.
- دارو برای تسکین علائم
- اندانسترون (8-4 میلی‌گرم وریدی، ممکن است [نیاز باشد] تکرار شود) یا سایر داروهای ضد‌تهوع ممکن است برای تهوع و استفراغ لازم باشند.
- قرص مکلیزین 50-25 میلی‌گرم(Meclizine) خوراکی اغلب برای درمان علامتی سرگیجه استفاده می‌شود
تشخیص های تهدیدکننده حیات که باید در نظر گرفته شوند
- سکته مغزی(stroke)
- حمله ایسکمیک گذرا (TIA)
- آریتمی‌های کشنده (برای مثال V-Tach)
ارزیابی سرگیجه
1. مطمئن شوید که این یک تظاهر نورولوژیک ایزوله(isolated neurological feature) است.[وجود همزمان سایر یافته‌های نورولوژیک وجود تشخیص‌های خطرناک‌تری مانند استروک را تقویت می‌کند]
- ورتیگو محیطی(Peripheral vertigo) به طور کلی خوش‌خیم‌تر است. ایزوله است. اگر هر تظاهر نورولوژیک دیگری وجود داشته باشد، باید فرض را بر این بگیریم که یک فرآیند مرکزی، مانند سکته مغزی یا تومور CNS، وجود دارد تا زمانی که خلاف آن ثابت شود.
- مهمترین چیزی که در ارزیابی سرگیجه باید مشخص شود این است که هیچ علائم یا یافته عصبی دیگری وجود نداشته باشد.
- این به این دلیل است که احتمالش کم است سکته مغزی یا سایر فرآیندهای مرکزی[مربوط به سیستم عصبی مرکزی] فقط اتصالات مرکزی عصب وستیبولار (عصب هشتم کرانیال) را درگیر کند بدون اینکه بر ساختارهای اطراف مغز تأثیر بگذارد – این اعصاب در ساقه مغز به هم نزدیک هستند.
- اینها را چک کنید:
- دوبینی(Diplopia) – هر گونه دوبینی در تست حرکت [ماهیچه‌های] خارج چشمی (اعصاب کرانیال زوج III،IV، VI)
- دیزارتری(Dysarthria) – هرگونه مشکل در صحبت کردن یا عدم تقارن صورت (عصب کرانیال زوجVII)
- دیسفاژی(Dysphagia) – هرگونه مشکل در بلع (اعصاب کرانیال IXو X)
- دیسمتری(Dysmetria) – (به عنوان مثال آتاکسی) هرگونه یافته مخچه‌ای (finger-to-nose, heel-to-shin, postural instability)
- ضعف(Weakness)/از دست دادن حس(Sensory loss) – هرگونه یافته اندامی از مسیرهای نزولی که از ساقه مغز در مسیر بدن عبور می‌کند.
- راه رفتن(Walking) – بیماران مبتلا به peripheral vertigo می‌توانند به طور چشمگیری با حالت تهوع و استفراغ ظاهر شوند و ممکن است هنگام راه رفتن مقداری تعلل کنند یا کمی بی‌ثبات به نظر برسند، اما باید بتوانند راه بروند.
- در بیماران مبتلا به شیوه‌ی راه رفتن آتاکسیک(ataxic gait) یا کسانی که قادر به راه رفتن نیستند باید یک فرآیند مرکزی(CNS) در نظر گرفته شوند.
2. ABC در Vertigo ایزوله
- ABC در ورتیگو ایزوله رمزی است برای به خاطر سپردن سه علت ورتیگو ایزوله، شامل سندرم وستیبولار حاد(Acute Vestibular Syndrome) و سرگیجه حمله‌ای خوشخیم(Benign Paroxysmal Positional Vertigo) که این دو خوشخیم‌اند و سرگیجه مرکزی(Central Vertigo) بالقوه تهدیدکننده حیات است.
- اگرچه اکثر بیماران مبتلا به ورتیگو، منشا محیطی(peripheral) دارند و برای ترخیص به منزل ایمن خواهند بود، اما در تعداد کمی از آنها یک فرآیند مرکزی(CNS) منشا علائم است (مانند سکته مغزی، مولتیپل اسکلروزیس).
- جدول زیر به افتراق سه نوع اصلی ورتیگو ایزوله کمک می‌کند
The ABCs of ISOLATED VERTIGO
| A – Acute Vestibular syndromes (AVS) | B – Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) | C – Central Vertigo (Stroke, tumor, multiple sclerosis) | |
| Etiology | Viral infection | Otoliths (debris) in semicircular canals | Vascular embolus (stroke) |
| Symptoms | Gradual onset, preceding URI | Brief (<1 minute) episodes with change in head position | Sudden onset, non-fatiguing |
| Bedside Testing | Reassuring HINTS | Positive Dix-Hallpike Test | Concerning HINTS |
| Treatment | Corticosteroids, ENT follow-up | Epley or Semont maneuvers | MR, Neurology, Admit (possible tPA) |
- تا کنون شایع‌ترین علت BPPV است. برای اینکه با اطمینان این تشخیص را بگذاریم، باید به دنبال تمام ویژگی‌های کلاسیک آن بگردیم:
- تست Dix-Hallpike فقط باید در بیماران غیربدحال با سرگیجه وضعیتی اپیزودیک ایجاد شده با محرک(positionally triggered episodic vertigo) انجام شود – نه برای بیماران مبتلا به سرگیجه مداوم یا نه برای بیمارانی که در ابتدا مبتلا به نیستاگموس هستند.
- برای انجام مانور، بیمار برای شروع می‌نشیند. سر بیمار به یک طرف چرخانده می‌شود و سپس بیمار به حالت خوابیده به پشت(supine) در حالی که گردنش کمی به عقب خم شده است(extension) آورده می‌شود. معاینه‌کننده به مدت 30 ثانیه برای یافتن نیستاگموس بیمار را مشاهده می‌کند. نیستاگموس افقی یا چرخشی یعنی تست مثبت است و به تایید تشخیص BPPV کمک می‌کند.
- افتراق سخت‌تر افتراق Acute Vestibular syndrome (AVS) و Central Vertigo (سکته مغزی) است.
- شروع ناگهانی نشان‌دهنده سکته مغزی است
- تست HINTS به افتراق Acute Vestibular syndrome از یک فرآیند مرکزی (مانند سکته مغزی) کمک می‌کند.
The HINTS Test
| Central | Peripheral | |
| Head Impulse Turn the patient’s head 10-20 degrees while they maintain a fixed gaze | “Normal” – no saccade correction, stays fixed on you | Dolls eyes that have a saccade correction back to you |
| Nystagmus | Vertical Horizontal that changes direction | Horizontal in one direction only |
| Test of Skew Alternating covering one eye and then the other in rapid succession | Vertical eye saccade for correction | Normal vertical eye alignment |
ارزیابی پیش سنکوپ(PRE-SYNCOPE)
- به طور کلی، ارزیابی پیش‌سنکوپ مشابه با سنکوپ است – در قسمتی از C3 به تفصیل توضیح داده شده است.
ارزیابی عدم تعادل(DISEQUILIBRIUM)
- عدم تعادل در مقایسه با ورتیگو یا پیش‌سنکوپ بسیار کمتر به در اورژانس دیده می‌شوند زیرا علل آن اغلب مزمن هستند.
- از دست دادن حس عمقی (proprioception – مثلاً فقدان حس کردن اندام‌ها در فضا) ممکن است ناشی از ضایعه در ستون‌های خلفی نخاع یا نوروپاتی محیطی شدید باشد.
- دیابت، کمبود مزمن ویتامین و مسمومیت‌های مزمن ممکن است با سندرم عدم تعادل(disequilibrium syndrome) تظاهر یابند.
سایر علل مهم
- پاتولوژی در گوش و حلق و بینی(ENT)
- انجام یک معاینه خوب سر و گردن مهم است – حتی یک فشردگی ساده وکس گوش می‌تواند باعث سرگیجه شود که با تمیز کردن برطرف می‌شود.
- بیماری Ramsay-Hunt و Meniere ممکن است با کاهش شنوایی همراه با سرگیجه تظاهر یابند
- داروها
- داروها، به ویژه در افراد مسن، یکی از دلایل بسیار شایع سرگیجه هستند
- تاریخچه دارویی دقیق برای شناسایی تغییرات اخیر که ممکن است مسئول علائم بیمار باشد، مهم است
- مواردی که دخیل هستند عبارتند از:
- داروهای قلبی، ضد فشارخون، دیورتیک‌ها، داروهای اتوتوکسیک
- افت فشارخون ارتواستاتیک(Orthostatic hypotension)
- کم آبی بدن، بیماری‌های مزمن و داروها همگی ممکن است در ایجاد افت فشارخون ارتواستاتیک دخیل باشند
- سرگیجه‌ای که با تغییرات وضعیتی همراهی داشته باشد (نه فقط کاهش فشار خون یا افزایش ضربان قلب) برای این تشخیص مهم است.
زمان‌بندی و محرک‌ها (TIMING AND TRIGGERS)
- حتی زمانی که شناسایی/ طبقه‌بندی علائم بیمار دشوار است، زمان‌بندی و محرک علائم می‌توانند به تشخیص کمک کنند.
- تشخیص‌های جدی زیر را در نظر بگیرید
| Timing | |
| Continuous | Stroke |
| Intermittent | TIA Cardiac arrhythmia |
| Triggers | |
| No trigger (spontaneous) | Stroke TIA |
| Exertional trigger | Cardiac arrhythmia |
| Positional trigger | Serious causes of orthostatic hypotension |
تصویربرداری
- CT scan
- استفاده از CT در ارزیابی سرگیجه به طور کلی اندیکاسیون ندارد، اما باید در افراد مبتلا به سردرد جدید و در بیماران مسن‌تر و بدحال مورد توجه قرار گیرد.
- CT برای رد خونریزی داخل جمجمه‌ای زمانی که این تشخیص افتراقی از نظر بالینی در نظر گرفته شود]و محتمل باشد[مهم است
- CT به اندازه کافی حساس نیست تا سکته مغزی را در حفره خلفی(posterior fossa) رد کند (جایی که ساختارهای “سرگیجه”( “dizziness” structures) در آن قرار دارند (مانند مخچه و ساقه مغز)
- MRI
- تصویربرداری MR به طور کلی برای تشخیص سکته حاد در حفره خلفی(posterior fossa) ضروری است و ممکن است زمانی که ویژگی‌های بالینی برای سکته مغزی نگران کننده باشند انجام شود. با این حال، MR نمی‌تواند تشخیص سکته مغزی را رد کند، به ویژه در 48-24 ساعت اول که حساسیت(sensitivity) آن کمتر است.
درمان و برنامه‌ریزی جهت ترخیص و پیگیری(THERAPY & DISPOSITION)
- مسلما بسته به اینکه کار تشخیصی به کجا منتهی می‌شود، درمان‌ها متفاوت خواهند بود.
- اکثر بیماران با شکایت اصلی اولیه‌ی سرگیجه به خانه مرخص می‌شوند.
- انجام پیشبرد تشخیصی سریع در یک واحد تحت نظر، یا به جای آن بستری کردن، ممکن است برای بیمارانی که ظاهر خوبی(well) دارند، زمانی که نگرانی برای وجود پاتولوژی جدی وجود دارد، مناسب باشد.
منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/nervous/episode/c3dizziness
