ارائه‌دهندگان:  Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

• Flash pulmonary edema نارسایی حاد سمت چپ است که منجر به پس زدن (backward) خون به ریه می‌شود
• ظاهر بالینی کلاسیک
  • بیمار در حالت نشسته، تاکی پنه، عرق کرده، پوست سرد و خاکستری، سرفه، +/- خلط کف آلود صورتی، تاکی کاردی، معمولاً فشار خون بالا
  • آیا این علائم در زمینه‌ی درد قفسه‌ی سینه/ایسکمی نیست؟
    • شاید تظاهرات بیمار ناشی ازSTEMI  است که نیاز به Cardiac catheterization دارد؟
  • آیا صدای سوفل می‌شنوید؟
    • آیا این تظاهرات ناشی از پارگی دریچه است که ممکن است نیاز به مداخله جراحی داشته باشد؟
  • ارزیابی وضعیت حجم
    • لوپ دیورتیک‌ها در بیمارانی که اضافه بار حجمی(volume overload) دارند اندیکاسیون دارند
• دو درمان برای شروع بلافاصله پس از ورود
  • نیتروگلیسیرین
  • تهویه غیر تهاجمی (Non-invasive ventilation به اختصار NIV)
• نیتروگلیسیرین
  • IV(وریدی) یا SL(زیرزبانی)
  • IV با 10 میکروگرم در دقیقه شروع می‌شود، اما به سرعت تا 100 میکروگرم در دقیقه و سپس در صورت نیاز به 300-400 میکروگرم در دقیقه افزایش می‌یابد (و در صورتی که فشار خون بیمار افزایش دوز نیتروگلیسیرین تحمل می‌کند)
  • بسیاری از پزشکان با دوزهای بسیار بالاتر از این شروع می‌کنند
    • می‌توان نیتروگلیسیرین را با تجویز زیرزبانی شروع کرد در حالی که دریپ در حال تنظیم است – یک قرص زیر زبانی معمولاً 0.4 میلی‌گرم است – که می‌شود 400 میکروگرم. احتمالاً حدود 100 میکروگرم آن جذب می‌شود و اگر بیمار در شوک باشد احتمالا مقداری کمتر از آن جذب خواهد شد.
    • بسیاری از پروتکل‌های EMS اجازه می‌دهند تا 3 قرص نیتروگلیسیرین SL با فاصله 5 دقیقه تجویز شوند – این مقدار زیادی نیترو است!
  • افت فشارخون با نیتروگلیسیرین
    • معمولا گذراست، فقط دوز را متوقف کنید یا کاهش دهید
    • همچنین در مورد انفارکتوس بطن راست، مصرف اخیر سیلدنافیل، هیپوولمی، تامپوناد پریکارد و تنگی آئورت فکر کنید — نیترو در این موارد منع مصرف دارد.

• تهویه غیر تهاجمی (NIV)
  • کار تنفس را کاهش می دهد
  • PEEP (Positive end expiratory pressure) آلوئول‌ها را باز می‌کند و اکسیژن رسانی را بهبود می‌بخشد
  • هر دو CPAP و BiPAP معمولاً از طریق ماسک صورت انجام می‌شوند که اطراف دهان و بینی بیمار را محکم می بندد.
    • CPAP – continuous positive airway pressure
      • فقط یک فشار مداوم می‌دهد (PEEP)
      • همچنین می‌توانید FiO2 را تنظیم کنید
    • BiPAP – bilevel positive airway pressure
      • زمانی که بیمار در حال دم است را حس می‌کند و فشار دمی ایجاد می‌کند
      • زمانی که بیمار در حال بازدم است را حس می‌کند و فشار بازدمی ایجاد می‌کند(PEEP)
      • شما هر دوی اینها را و همچنین FiO2 را تنظیم می‌کنید
    • BiPAP VS CPAP
      • هیچ کدام به وضوح بر دیگری برتری ندارند
      • اگر بیمار BiPAP را تحمل نمی‌کند، سعی کنید به CPAP تغییر دهید، زیرا در CPAP بیمار نیاز به تلاش کمتری برای هماهنگی با دستگاه دارد
  • برای در نظر گرفتن و استفاده از تهویه غیر تهاجمی بیمار باید واجد موارد زیر باشد:
    • بیدار
    • قادر به پیروی از دستورات اولیه
    • راه هوایی مطمئن داشته باشد
    • به طور فعال استفراغ نکند
    • تشنج نداشته باشد
  • تنظیمات اولیه CPAP
    • تنظیمات فشار اولیه معمولاً حدود 10 سانتی متر آب است و سپس بر اساس راحتی بیمار یا پاسخ بالینی تنظیم می‌شود. محدوده فشار از 4 تا 20 سانتی متر آب می‌باشد.
    • حداکثر مقدارPEEP به مقدار 15 است؛ بالای 15 سانتی‌متر آب می‌تواند اسفنکتر مری را باز کند
  • تنظیمات اولیه BiPAP
    • معمولا شروع (IPAP) inspiratory positive airway pressure با 10 سانتی‌متر آب است (بیماران بزرگ‌جثه‌تر ممکن است به 15 سانتی‌متر آب نیاز داشته باشند)
    •  (EPAP) Expiratory positive airway pressure به مقدار 5 سانتی متر آب است
    • از این مقادیر در بازه‌ی 5-2 سانتی‌متر آب مقادیر را تنظیم می‌کنیم
  • با سرعت 12-10 تنفس در دقیقه (در صورت نیاز به خلاص شدن از CO2 بیشتر، می‌توان سرعت تنفس را افزایش داد)
    • سرعت تنفس یک بک‌آپ است – اگر برای شروع تنفس به BiPAP نیاز دارند، ممکن است نیاز به اینتوبه داشته باشند.
    • FiO2 ابتدا روی 100% تنظیم می‌شود و پس از استیبل شدن بیمار، به طور کاهش تیتره می‌شود
• مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE-Is)
  • ACE-I ها باعث کاهش پس بار(afterload) می‌شوند و ممکن است در بیمارانی که با NIV و نیترو بهبود نمی‌یابند نقش داشته باشند
  • معمولاً انالاپریل استفاده می‌شود
    • 1.25 میلی‌گرم بر دوز به صورت وریدی طی 5 دقیقه هر شش ساعت. می‌توان تا دوزهای5 میلی‌گرم بر دوز وریدی هر شش ساعت تجویز نمود
    • دوزهای کمتر در بیماران با عملکرد ضعیف کلیه استفاده می‌شوند
• دیورتیک‌های لوپ(Loop diuretics)
  • نقش دیورتیک‌های لوپ مانند فورزماید هنوز در حال تغییر و تکامل است، بسیاری از متخصصان تجویز آن‌ها را به‌طور روتین در نظر می‌گیرند و برخی دیگر نقش خط اول آنها را زیر سؤال می‌برند.
  • به نظر می‌رسد که این داروها در بیمارانی که حجم بیش از حد دارند(volume overloaded) مناسب‌تر باشد
    • علاوه بر این، بیماران ممکن است نیاز به توزیع مجدد(redistribution) مایعات(از ریه به فضای داخل عروقی) قبل از دیورز داشته باشند (که این با NIV و نیترات حاصل می‌شود)
    • همه بیماران مبتلا به CHF جبران نشده حاد هیپرولمیک نیستند، برخی از آنها یوولمیک هستند، و حتی بدتر برخی از آنها هیپوولمیک هستند و ممکن است در صورت ایجاد شوک به مقدار کمی حجم(مایع) یا وازوپرسور نیاز داشته باشند.
    • کمتر از نیمی از بیماران مبتلا به flash pulmonary edema هیپرولمیک هستند
    • در شرایط تشدید(exacerbation)، ما معمولا دوز خانگی آنها را دو برابر می‌کنیم و از آنجایی که تبدیل 2:1 برای خوراکی به وریدی است، شما فقط همان دوز خانگی را اما از راه وریدی می‌دهید. به عنوان مثال: بیمار 40 میلی‌گرم فورزماید خوراکی می‌گیرد، 40 میلی‌گرم وریدی می‌دهیم و این معادل دو برابر دوز آنها است.
    • انفوزیون فوروزماید توسط برخی توصیه می‌شود
    • سایر اختلافات بر سر فورزماید:
      • آیا دوزهای بالای فوروزماید عملکرد کلیه را بدتر می کند؟ طبق مطالعاتی مصرف روزانه‌ی طولانی مدت فورزماید در بیماران با GFR پایین‌تر GFR را بدتر نکرده است (  EMRAP Sept 2017 – Pharmacology Rounds – Furosemide in Renal Insufficiency )
      • آیا اهمیتی دارد که چقدر سریع از زمان رسیدن بیمار به اورژانس برایش فوروزماید تجویز میکنیم؟(به نظر نتایج بحث برانگیزی در مطالعات وجود دارد اما شواهد قابل اطمینانی بر اینکه تجویز هرچه زودتر فورزماید مورتالیتی را کاهش می‌دهد در دسترس نیست– – EMA January 2018 Abst 4 – Door to furosemide Time )
      • گزینه‌هایی غیر از فوروزماید (دیورتیک های حلقه دیگر)
        • Torsemide 10-20 mg IV
        • Bumetanide 1-4 mg IV
      • هیپوکالمی و هیپومنیزیمی را بررسی و درمان کنید
• وازوپرسورها
  • در وضعیت شوک[کاردیوژنیک] اندیکاسیون دارد
• Nesiritide
  • B natriuretic peptide
  • این مورد اخیراً یک داروی بسیار محبوب برای CHF بوده تا زمانی که توازن شواهد بر ضد آن شود
• دیگوکسین
  • هنوز در بسیاری از کشورها استفاده می‌شود
  • بهبود خفیف در برون‌ده قلبی و کنترل سرعت در فیبریلاسیون دهلیزی در حالت استراحت
  • ممکن است علائم را بهبود بخشد اما تأثیری بر مرگ و میر ندارد
• تورنیکت‌های چرخشی(Rotating tourniquets) و فلبوتومی
  • اینها تکنیک های قدیمی برای کمک به کاهش حجم خون در گردش و در مورد فلبوتومی، کاهش ویسکوزیته خون هستند.
  • ممکن است هر دو هنوز در محیط‌های بدوی‌تر نقش داشته باشند
• لوله‌گذاری داخل تراشه
  • معمولاً می‌توانیم با درمان شدید مدیکال از اینتوبیشن جلوگیری کنیم
  • نکات کلیدی برای اینتوبیشن
    • تا زمانی که داروها را تزریق کنید بیمار را در حالت عمودی برای preoxygenation نگه دارید
    • سریع کار کنید، از apneic oxygenation (اکسیژن رسانی بدون ایجادtidal volume) نیز استفاده کنید، و push dose pressors (محلول وازوپرسور جهت تزریق مستقیم وریدی وازوپرسور در فواصل زمانی مشخص و لازم) را آماده کنید
    • قبل از لوله گذاری بیمار را احیا کنید، ساکشن را آماده کنید

احیای اولیه CHF با شوک کاردیوژنیک

• CHF با شوک کاردیوژنیک نارسایی حاد سمت چپ، نارسایی در پمپاژ خون “به جلو”(forward) است
  • این وضعیت ممکن است همراه با یا بدون نارسایی به صورت پس زدن خون backward failure (ادم ریوی) رخ دهد.
• عللی که نیاز به مداخله فوری دارند را ارزیابی کنیم (به مقدمه مراجعه کنید)
• علل بالقوه مهم:
  • آمبولی ریوی وسیع
  • سپسیس
  • هیپوولمی
• درمان
  • بولوس‌های کوچک مایع (مثلاً 250 سی‌سی سالین) را امتحان کنید، مرتباً وضعیت تنفسی را دوباره ارزیابی کنید.
  • وازوپرسورها
    • در اینجا انتخاب‌های زیادی وجود دارد
    • نوراپی نفرین، اپی نفرین و دوبوتامین همه را می‌توان در نظر گرفت
  • پمپ بالون داخل آئورت (Intra-aortic balloon pump  به اختصارIABP) می‌تواند به طور موقت به عنوان راهی برای تثبیت بیمار (به عنوان “پل” یا همان درمان موقت تا فراهم شدن شرایط برای انجام دادن درمان اصلی) برای کاتتریزاسیون قلبی یا جراحی قرار داده شود.

شروع جدید CHF

• شروع جدید CHF ممکن است یکی از حالات زیر باشد:
  • تظاهرات حاد نارسایی قلبی با شروع جدید(new onset heart failure)
  • اولین تظاهر پروسه‌ای که به تدریج در طول زمان بدتر شده و در نهایت باعث ایجاد علائم شده است(شایع‌تر)

به طور کلی، بیمارانی که برای اولین بار با علائم CHF مراجعه می‌کنند، برای ارزیابی بیشتر بستری می‌شوند

ملاحظات ترخیص و پیگیری(Disposition)

• همانطور که در بالا توضیح داده شد مدیریت نارسایی قلبی حاد و تهدیدکننده حیات، ، در حیطه‌ی طب اورژاس است
• با این حال هنگامی که بیمار استیبل شد، مدیریت بیمار بستری که شامل در نظر گرفتن و تجویز پیچیده چندین دارو و در نظر گرفتن بیماری‌های همراه است، در حیطه‌ی طب داخلی است.
• بستری VS ترخیص
  • بیماران با تظاهرات شدید، مانند ادم حاد ریوی یا شوک، عموماً در مراقبت‌های ویژه یا واحدهای تحت مانیتورینگ بستری می‌شوند.
  • بیماران با تشدید خفیف‌تر اغلب می‌توانند در یک بخش معمولی یا حتی در یک واحد تحت نظر اورژانس مدیریت شوند.
  • بیماران با تظاهرات خفیف‌تر که به خوبی کنترل می‌شوند و فالوآپ بسیار خوبی دارند ممکن است در برخی موارد بتوانند ترخیص شوند به خانه بروند
    • سعی کنید داروهای خانگی بیماران را برای چند روز افزایش دهید، فالوآپ‌های سرپایی را به طور دقیق انجام دهید، و علائم هشدار را اکیدا ذکر کرده و به بیمار توصیه کنید در صورت مشاهده‌ی آنها حتما به اورژانس بازگردد

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/cardiovascular/episode/c3chf/c3chf1