عنوان: Pneumonia in Adults

ارائه دهندگان: Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

دوزهای دارویی صرفا جهت راهنمایی ارائه شده‌اند. همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و از پروتکل‌های محلی پیروی کنید

نکات کلیدی

• هر بیمار با علائم ریوی و  infiltrationدر رادیوگرافی قفسه سینه لزوماً پنومونی ندارد.
• تشخیص افتراقی‌های پنومونی بسیار مهم است و شامل بیماری‌های تهدیدکننده حیات مانند آمبولی ریوی و نارسایی احتقانی قلب می‌باشد.
• پوشش آنتی‌بیوتیکی را می‌توان به صورت مرحله‌ای در نظر گرفت:
  • پوشش آنتی‌بیوتیکی برای بیماران سالم و جوان معمولاً با یک رژیم دارویی امکان‌پذیر است.
  • پوشش اضافی برای بیماران بستری و افرادی که در معرض خطر بالاتر برای پنومونی مقاوم یا بیمارستانی هستند، اضافه می‌شود.
  • تصمیم‌گیری در مورد disposition (خانه، بخش یا ICU ) بالینی است، اگرچه نمره CURB-65 می‌تواند به حمایت از تصمیم‌ کمک کند.

پیش‌زمینه

در این اپیزود از C3، به بررسی عمیق‌تری از یک مشکل رایج، یعنی پنومونی، می‌پردازیم. پس از ارائه پیش‌زمینه و بحث درباره تشخیص افتراقی‌های بسیار مهم، به جزئیات مهم مربوط به پاتوژن‌ها و داروها و همچنین این سوال حیاتی که آیا می‌توان این بیماران را به خانه فرستاد یا نه، می‌پردازیم.

پاتولوژی

• پاتوفیزیولوژی پنومونی شامل میکروآسپیراسیون باکتری‌ها از دستگاه گوارش یا دستگاه تنفسی فوقانی به سمت تراشه است.
• این باکتری‌ها می‌تواننددر طول درخت برونشیال یا مستقیم از یک آلوئول به آلوئول دیگر از طریق منافذ کوهن (pores of Kohn) که آلوئول‌ها را به هم متصل می‌کنند، حرکت کنند.
• در بیشتر انواع پنومونی، آلوئول‌ها با باکتری و گلبول‌های سفید پر می‌شوند (به‌عنوان مثال: چرک-pus در فضای هوایی).
• در برخی انواع پنومونی، مانند پنومونی پنوموسیستیس جیرووسی (PCP)، فرآیند عفونی و التهابی بیشتر در بافت بینابینی (غشای آلوئولی) رخ می‌دهد تا در فضای هوایی (airspaces).
• برخی پاتوژن‌ها باعث التهاب شدید می‌شوند و برخی دیگر کمتر.
• پنومونی می‌تواند در کودکان و بزرگسالان سالم رخ دهد، اما برخی بیماران در معرض خطر بیشتری هستند.
• عوامل خطر
  • بیماران با نقص حرکتی (سکته، بیماری‌های عصبی-عضلانی و غیره)، اختلال تشنجی، الکلیسم
  • سرکوب سیستم ایمنی، سن بالا، دیابت، بیماری‌های مزمن ارگان‌ها (کبد، کلیه، قلب)
  • بیماری زمینه‌ای ریوی – سیگار کشیدن و COPD

پاتوژن‌ها

• به طور تاریخی، پنومونی‌ها به “تیپیک” و “آتیپیک” تقسیم می‌شدند:
  • پنومونی‌های تیپیک (به عنوان مثال: عفونت‌های استرپتوکوکوس پنومونیه)، با ظاهر بدحال و انفیلتراسیون  لوبار در رادیوگرافی قفسه سینه مشخص می‌شدند.
  • پنومونی‌های آتیپیک (به‌عنوان مثال: عفونت‌های مایکوپلاسما پنومونیه) با ظاهر نسبتاً سالم بیمار و interstitial infiltrates در رادیوگرافی قفسه سینه مشخص می‌شدند – به اصطلاح walking pneumonia””.
  • این نام‌گذاری دیگر کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرد زیرا در واقعیت همپوشانی زیادی بین این سندرم‌ها وجود دارد و پیش‌بینی ارگانیسم عامل با استفاده از علائم و یافته‌های رادیوگرافی به تنهایی بسیار دشوار است.

• استرپتوکوکوس پنومونیه
  • شایع‌ترین علت پنومونی در کودکان و بزرگسالان است
    • کوکسی‌های گرم مثبت در زنجیره‌ها
    • به طور کلاسیک با خلط به رنگ زنگار(rust colored sputum) و لرز(rigors) همراه است.

• ارگانیسم‌های “آتیپیک“
  • این ارگانیسم‌ها نیز بسیار شایع هستند و ممکن است تظاهرات پنومونی تیپیک یا آتیپیک که بالاتر توصیف شد را ایجاد کنند.
  • به این دلیل “آتیپیک” نامیده می‌شوند که ویژگی‌های رنگ‌آمیزی گرم تیپیک را ندارند.
  • مایکوپلاسما
    • گاهی با ویژگی‌های دیگر مانند: bullous myringitis، بیماری آگلوتینین سرد (cold agglutinin disease – انگشتان سفید شده و دردناک)، راش موربیلی‌فرم، گیلن‌باره (فلج صعودی) و آنمی همولیتیک همراه است.
  • کلامیدیا
    • ویژگی‌های معمول شامل سرفه خشک تدریجی “staccato” و patchy infiltrates در رادیوگرافی است.
    • در نوزادان و بزرگسالان جوان رخ می‌دهد.
  • لژیونلا
    • ممکن است شبیه مایکوپلاسما یا کلامیدیا باشد، اما همچنین می‌تواند با یک پنومونی شدید چندلوبه در افراد مسن همراه باشد.
    • از طریق سیستم‌های تهویه هوای آلوده شده منتقل می‌شود.
    • علائم گوارشی (تهوع، استفراغ، اسهال) شایع هستند.

• ارگانیسم‌های گرم منفی و سایر ارگانیسم‌ها
  • در بیمارانی با ریسک فاکتورهای مختلف یا پنومونی‌های complicated (درگیری گسترده، آمپیم یا تشکیل آبسه) احتمال وجود ارگانیسم‌های دیگر افزایش می‌یابد.

• استافیلوکوکوس اورئوس، شامل MRSA
  • معمولاً یک پنومونی شدیدتر و اغلب پیچیده با تشکیل آبسه است.
  • در بیماران با بیماری‌های همراه، بستری اخیر و دیالیز مزمن شایع‌تر است.

• کلبسیلا
  • به طور کلاسیک با خلط “currant jelly” و انفیلتراسیون لوب فوقانی راست برجسته، در رادیوگرافی همراه است.
• سودوموناس
  • با بستری اخیر در بیمارستان و انتوباسیون، بیماری مزمن ریوی (مانند فیبروز کیستیک)، آب گرم (وان‌های آب گرم) و patchy infiltrates در رادیوگرافی همراه است.
• هموفیلوس آنفلوآنزا و موراکسلا کاتارالیس
  • با بیماری مزمن ریوی(مانندCOPD، سیگار کشیدن) همراه است.

ملاحظات ویژه

• سل (TB) می‌تواند علائمی شبیه به پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) داشته باشد و باید در بیماران مبتلا به پنومونی با علائم سل (تعریق، کاهش وزن، هموپتیزی) و ریسک فاکتورهای سل در نظر گرفته شود.
  • عوامل خطر(risk factors) سل
    • تماس نزدیک (هم‌خانه) با فردی مبتلا به سل فعال
    • HIV/AIDS
    • افرادی از مناطقی که سل در آن‌ها اندمیک است (مانند آسیای جنوب شرقی)
    • بی‌خانمانی
    • اقامت طولانی‌مدت در مراکز نگهداری یا زندان
    • مصرف تزریقی مواد مخدر (IVDU)
  • در صورت شک به سل، بیمار باید در شرایط ایزوله (احتیاطات عوامل هوابرد) قرار گیرد و نمونه خلط برای آزمایش اسمیر سل (AFB) و کشت گرفته شود.

• پنومونی‌های قارچی(Fungal pneumonias)
  • معمولاً شروع تحت دارند (هفته‌ها به جای روزها)، انفیلتراسیون‌های منتشر و آدنوپاتی هیلار دوطرفه.
  • این موارد در مکان‌های خاص و در بیماران با نقص ایمنی رخ می‌دهند:
    • کوکسیدیومایکوزیس (کالیفرنیای مرکزی)
    • هیستوپلاسموزیس (دره رودخانه اوهایو، غارنوردان)
    • بلاستومایکوزیس (جنوب شرقی ایالات متحده)
    • آسپرژیلوزیس (COPD، آسم، بیماری مزمن ریوی)
  • پنمونی‌های قارچی ارتباط قوی با اریتم ندوزوم (ندول‌های قرمز دردناک، اغلب روی ساق پا دارد).

• بیماری‌های مرتبط با حیوانات
  • پسی‌تاکوزیس(Psittacosis) در علاقه‌مندان به پرندگان
  • تب کیو(Q fever) در کارگران مزرعه (از گوسفند و گاو)

• پنومونی پس از عفونت ویروسی(Post-viral pneumonia)
  • اگرچه ویروس آنفلوانزا به تنهایی می‌تواند باعث یک پنومونی ویروسی شدید شود، بیمارانی با پنومونی و آنفلوانزا باید علاوه بر درمان ضدویروسی، با تحت پوشش آنتی‌بیوتیک‌هایی برای CAP و استافیلوکوکوس (مانند وانکومایسین) قرار گیرند.
• سندرم‌ شدید حاد تنفسی (SARS–Severe Acute Respiratory Syndrome)، سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS-Middle Eastern Respiratory Syndrome)، Hantavirus
  • همگی عوامل ویروسی هستند که می‌توانند پنومونی بالقوه تهدیدکننده حیات ایجاد کنند – تنها درمان حمایتی موجود است.
  • درباره سفر بیمار سؤال کنید!

• پنومونی پنوموسیستیس جیرووسی (PCP)
  • در بیماران مبتلا به AIDS زمانی که شمارش CD4 به زیر 200 می‌رسد، رخ می‌دهد.
  • تظاهر تحت‌حاد – اغلب با خستگی شدید ظاهر می‌شود.
  • انفیلتراسیون‌های بافت بینابینی (ممکن است بسیار خفیف باشند) در رادیوگرافی قفسه سینه.
  •  LDH معمولاً افزایش یافته است.
  • درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها (تریمتوپریم/سولفامتوکسازول)، پنتامیدین یا داپسون به همراه استروئیدها برای بیمارانی که هیپوکسی دارند.

ترمینولوژی

• تغییرات اخیر در طبقه‌بندی پنومونی بر اساس محل اکتساب آن انجام شده است که در انتخاب آنتی‌بیوتیک کمک می‌کند:
• پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP)
• پنومونی مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی (HCAP)
  • این اصطلاح دیگر استفاده نمی‌شود.
  • HCAP برای شناسایی بیمارانی با خطر بیشتر برای پاتوژن‌های مقاوم طراحی شده بود.
  • شامل بیمارانی بود که بیش از 48 ساعت در 90 روز گذشته بستری شده بودند، از خانه سالمندان می‌آمدند، تحت درمان تزریقی در منزل بودند، دیالیز می‌شدند، مراقبت از زخم در منزل دریافت می‌کردند یا عضوی از خانواده آن‌ها دارای ارگانیسم مقاوم به چند دارو بود.
  • این طبقه‌بندی عملکرد خوبی نداشت و تعداد زیادی از بیماران را در معرض خطر(at risk) طبقه‌بندی می‌کرد.

• پنومونی اکتسابی از بیمارستان (HAP)
  • در جدیدترین گایدلاین‌های IDSA/ATS (2016)، اصطلاح HAP تعریف شده است.
  • این گروه کوچک‌تر شامل بیمارانی است که هنگام بستری پنومونی نداشتند اما در بیمارستان به آن مبتلا شدند.
  • پوشش آنتی‌بیوتیکی استافیلوکوکوس اورئوس مهم است.

• پنومونی اکتسابی از ونتیلاتور (VAP)
  • در بخش اورژانس تنها برای بیمارانی با تراکئوستومی و استفاده از ونتیلاتور در منزل کاربرد دارد.

شرح حال و معاینه

• تظاهرات بالینی کلاسیک:
  • احساس ناخوشی و ظاهر بدحال
  • تب
  • سرفه با خلط چرکی(Cough with purulent sputum)
  • تنگی نفس(Shortness of breath)
  • درد قفسه سینه، اغلب وابسته به تنفس(respirophasic)
  • هموپتیزی
    • هموپتیزی در پنومونی، به‌ویژه با استرپتوکوک پنومونیه، بسیار شایع است.
    • معمولاً به صورت رگه‌هایی از خون با سرفه‌های مکرر دیده می‌شود.
    • وجود خون قرمز روشن باید باعث شود فرآیندهای جدی‌تر (مانند تومور خونریزی‌دهنده) در نظر گرفته شوند!
    • این می‌تواند یک علامت هشدار باشد که آمبولی ریوی (PE) را در نظر بگیرید، به‌ویژه اگر بیمار علائمی مشابه پنومونی داشته باشد.

• معاینه:
  • وضعیت بیماران می‌تواند از خفیف تا بحرانی متغیر باشد.
  • معاینه ریه ممکن است علائم کلاسیک وجود consolidation را نشان دهد، کراکل و ویز بر روی و اطراف محل درگیر.

تست‌ها

• هدف آزمایش‌های تشخیصی در بیماران با تظاهرات و علائم پنومونیتأیید تشخیص بالینی پنومونی و در نظر گرفتن احتمال تشخیص‌های دیگر
• در برخی موارد مثلا در بیماران جوان و سالم، ممکن است آزمایش‌های تشخیصی به گرفتن Chest x-ray محدود شود.
• سایر آزمایش‌ها مانند CBC، بیوشیمی، ECG، تروپونین‌ها و D-dimer در بیمارانی که وضعیت وخیمی دارند یا در آن‌ها تشخیص‌های دیگری مانند آمبولی ریوی (PE) یا سکته قلبی (MI) مطرح است، مناسب است.
• تصویربرداری
• رادیوگرافی قفسه سینه
  • معمولاً کافی است، اما ممکن است پنومونی در مراحل اولیه یا پنومونی در بیماران دچار دهیدریشن را نشان ندهد.
  • گاهی عکس‌برداری پیگیری ممکن است “مثبت” شود.
  •  CT sacnدر بیمارانی که در آن‌ها Chest X-ray برای توضیح وضعیت بالینی کافی نیست و تشخیص‌های جایگزین (مانند PE) مطرح است اندیکاسیون دارد.
  • همچنین CT در پنومونی‌های عارضه‌دار شده همراه با آبسه یا آمپیم مفید است.
  • سونوگرافی نقش نوظهوری در تشخیص پنومونی دارد!

• کشت‌ها
  • هر دو رنگ‌آمیزی گرم و کشت خلط ممکن است در تشخیص باکتری‌شناسی مشکل‌ساز شوند.
  • کشت خلط چندان انجام نمی‌شود چراکه اغلب با نتایج مثبت کاذب همراه است. PCR خلط بهتر است.
  • کشت خون در بیماران بسیار بدحال که به ICU منتقل می‌شوند مفید است، اما اغلب در پنومونی منفی است.
• آزمایش آنتی‌ژن ادراری
  • حدود ۵۰٪ حساسیت و ۹۰٪ ویژگی برای پنومونی ناشی از استرپتوکوک و لژیونلا.

درمان پنومونی در بزرگسالان

احیاء (Resuscitation)

• در بیماران بدحال مبتلا به پنومونی، اولویت با اصول ABC (ارزیابی و مداخله برای راه هوایی، تنفس و گردش خون) است.

• آنتی‌بیوتیک‌ها
• مقوله‌ی اصلی در درمان پنومونی، درمان تجربی بر اساس تظاهرات بالینی بیمار و ریسک فاکتورها است.
• الگوهای مقاومت محلی و آنتی‌بیوگرام‌ها برای هدایت درمان بسیار مهم هستند.
• درمان تجربی بر اساس موارد زیر انجام می‌شود:
  • شدت بیماری
  • ارزیابی عوامل خطر
  • آنتی‌بیوگرام محلی(Local antibiogram)

درمان سرپایی (Outpatient Treatment – برای موارد خفیف‌تر و بیماران جوان‌تر) گزینه‌های ما شامل

• داکسی‌سایکلین –  100 میلی‌گرم هر 12 ساعت. دارای توصیه سطح III از IDSA برای درمان سرپایی پنومونی.(در رابطه با حساسیت به نور خورشید به بیمار هشدار دهیم)
• آموکسی‌سیلین – 1 گرم هر 8 ساعت

اما مونوتراپی با ماکرولیدها(مثلا آزیترومایسین) منسوخ شده است چراکه استرپ را به خوبی پوشش نمی‌دهد بنابراین صرفا در مناطقی که زیر 20 درصد مقاومت پنوموکک به ماکرولید به وجود دارد می‌توان مونوتراپی با ماکرولید انجام داد.

• برای بیمارانی با بیماری‌های همراه یا ضعف سیستم ایمنی:
  • ماکرولید + یک بتالاکتام [آموکسی‌سیلین با دوز بالا (۱ گرم سه بار در روز) یا آموکسی‌سیلین-کلاوولانات (۲ گرم دو بار در روز)]
  • در بسیاری از کیس‌ها می‌توان از رژیم سفتریاکسون به علاوه‌ی آزیترومایسین سود برد
  • جایگزین ماکرولید: داکسی‌سایکلین.
  • جایگزین بتالاکتام: سفالوسپورین نسل سوم(مثل سفیکسیم)
  • مونوتراپی با فلوروکینولون‌ها(مانند لووفلوکساسین) نیز گزینه دیگری است.
• توجه داشته باشید جایگزین‌های فلوروکینولون‌ها باید به دلیل نگرانی از عوارض جانبی آنها (به‌ویژه تاندینوپاتی و اثرات نوروسایکوتیک) و توسعه سریع‌تر مقاومت باکتریایی در جامعه در نظر گرفته شوند.

درمان بستری (Inpatient Treatment)

آنتی‌بیوتیک‌ها:

• در بیمارانی آنقدر بدحال هستند که نیازمند بستری با  CAPباشند باید درمان با آنتی‌بیوتیک‌هایی شروع شود که هم ارگانیسم‌های شایع (مانند Streptococcus pneumoniae  و ارگانیسم‌های آتیپیک) و هم ارگانیسم‌های مقاوم‌تر (مانندStreptococcus pneumoniae  مقاوم و باسیل‌های گرم منفی) را پوشش دهند.
• این معمولاً شامل استفاده از ماکرولید و سفالوسپورین مانند سفتریاکسون است.
• در بیماران با پنومونی شدید اضافه کردن وانکومایسین برای پوششStreptococcus pneumoniae مقاوم به دارو و پوشش Staphylococcus لازم است
• بیماران با پنومونی بیمارستانی (HAP) یا عوامل خطر خاص (مانند فیبروز سیستیک) نیاز به پوشش اضافی برای Pseudomonas  و سایر باسیل‌های گرم منفی دارند.گزینه‌های درمانی شامل:
  • پنی‌سیلین‌های ضد سودوموناس مانند پیپراسیلین/تازوباکتام
  • آمینوگلیکوزیدها مانند جنتامایسین
  • سفالوسپورین‌های ضد سودوموناس مانند سفتازیدیم
• زمان شروع آنتی‌بیوتیک‌ها؛ اگرچه شواهد محدودی برای شروع آنتی‌بیوتیک‌ها در طی ۴ یا ۶ ساعت پس از مراجعه وجود دارد، اما توصیه می‌شود که آنتی‌بیوتیک‌ها بلافاصله پس از تشخیص یا در اسرع وقت شروع شوند.

استروئیدها:

• به طور کلی توصیه نمی‌شوند.
• ممکن است برای موارد مرتبط مانند سپسیس یا نارسایی آدرنال استفاده شوند.
• نقش خاص در پنومونی PCP؛کورتیکواستروئیدها در این نوع پنومونی نقش ویژه‌ای دارند.

عوارض / سایر عفونت‌های ریوی

• آبسه (Abscess)
  • ضایعه حفره‌ای(cavity) در عکس قفسه سینه که دارای سطح هوا-مایع است.
  • این بیماران معمولاً نسبت به یافته‌های گرافی قفسه سینه، وضعیت بالینی وخیم‌تری دارند. استفاده از سی‌تی‌اسکن می‌تواند به تعریف بهتر پاتولوژی کمک کند.
  • در بیماران شدیداً بدحال و با ارگانیسم‌هایی مانند Staphylococcus aureus، Pseudomonas، Aspergillus  و بی‌هوازی‌ها شایع‌تر است.
  • درمان تجربی باید شامل پوشش Staphylococcus (معمولاً با وانکومایسین) باشد.
  • در مناطق اندمیک، پوشش ضد قارچی نیز باید مدنظر قرار گیرد.

امپیم (Empyema)

• تعریف؛ وجود چرک در فضای پلور که به عنوان عارضه‌ای از پنومونی ایجاد می‌شود.
• یافته‌های تصویربرداری؛ ممکن است در عکس قفسه سینه به صورت افیوژن پلورال و ضخیم‌شدگی پلورال دیده شود. سی‌تی‌اسکن برای تشخیص بهتر این عارضه ترجیح داده می‌شود.
• بیشتر در بیماران شدیداً بدحال و با ارگانیسم‌هایی مانندStaphylococcus aureus دیده می‌شود.
• مدیریت:
  • این بیماران معمولاً وضعیت بالینی وخیمی دارند و نیاز به مشاوره برای تخلیه چرک دارند. تخلیه می‌تواند توسط رادیولوژی مداخله‌ای یا جراحی توراکس انجام شود.

تعیین وضعیت بیمار(Disposition)

• تصمیم‌گیری در مورد بستری کردن بیمار مبتلا به پنومونی (در بخش عادی یا ICU) یک تصمیم‌گیری بالینی است که بر اساس وضعیت کلی بیمار انجام می‌شود.
• چندین ابزار دسته‌بندی ریسک برای تعیین وضعیت بیمار وجود دارند، اما این ابزارها باید برای پشتیبانی از تصمیم‌گیری استفاده شوند و نباید جایگزین قضاوت بالینی شوند.
  • Pneumonia Severity Index (همچنین به عنوان score PORT شناخته می‌شود)
    • شامل ۲۰ عنصر مختلف است، اما به‌طور قابل‌توجهی شامل اندازه‌گیری اکسیژن خون (پالس اکسی‌متری) نمی‌شود!
    • شاخص PSI پیچیده است و عملکرد آن به‌خوبی ابزار ساده‌تر  CURB-65 نیست.
  • CURB-65
    • این ابزار حساسیتی برابر و ویژگی بالاتری نسبت به PSI دارد.
    • شامل یک امتیاز برای هر یک از موارد زیر است
      • Confusion  (اختلال هوشیاری)
      • Uremia (BUN > 19)
      • RR >30 (تعداد تنفس بیش از ۳۰)
      •  SBP <90 یا DBP <60 (فشار خون سیستولیک کمتر از ۹۰ یا دیاستولیک کمتر از ۶۰)
      • سن بالای ۶۵ سال
    • این ابزار مرگ‌ومیر ۳۰ روزه را پیش‌بینی می‌کند.
    • برای بیماران با نمره ۰ یا ۱، می‌توان درمان سرپایی را در نظر گرفت.
    • هیپوکسی در این امتیازبندی نیز مانند PSI لحاظ نشده است!
  • در این تصمیم‌گیری عوامل اجتماعی مهم هستن
    • آیا کسی برای مراقبت یا بررسی وضعیت بیمار وجود دارد؟
    • آیا بیمار می‌تواند برای پیگیری به پزشک مراجعه کند؟
    • آیا محل زندگی بیمار از مراکز درمانی بسیار دور است؟
    • آیا بیمار می‌تواند آنتی‌بیوتیک‌های تجویز شده را به‌موقع مصرف کند؟

منبع: