چگونه باید با تشنج در بیماران اطفال برخورد کنیم؟  چه تفاوت‌هایی با تشنج بزرگسالان دارد؟ به بحث خواهیم پرداخت

 C3 – تشنج در بیماران اطفال

ارائه دهندگان: Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

 * دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و دستورالعمل‌های منطقه‌ای را دنبال کنید

نکات کلیدی

• تشنج در کودکان می‌تواند به خصوص برای والدین وحشتناک باشد
• رویکرد اولیه برای کودکانی که به طور فعال در حال تشنج هستند مانند بزرگسالان است: محافظت از آنها در برابر آسیب فیزیکی، توقف تشنج (خط اول بنزودیازپین‌ها) و سپس پیشرفت تدریجی به سمت داروهای خط دوم و سوم به همراه لوله‌گذاری داخل تراشه در صورت لزوم.
• تشنج‌های ناشی از تب(Febrile seizures) شایع هستند، عموماً خوش‌خیم و خودمحدود شونده‌ هستند، اما ضروری است که قبل از گذاشتن این تشخیص، تمام شروط برای اینکه اتفاقی که روی داده تب و تشنج ساده (simple febrile seizure) گمارده شود بررسی شوند.
• اگر تب و تشنج نباشد، مگر در حالتی که تشنج تیپیک در یک بیمار مبتلا به اختلال تشنج شناخته شده رخ داده باشد، باید هم تشخیص‌های جایگزین و هم علل جدی تشنج در نظر گرفته شوند.
• اختلالات الکترولیتی مانند هیپوگلایسمی، هیپوناترمی و هیپوکلسمی از علل مهم تشنج در نوزادان هستند. همانطور که مسمومیت‌ها نیز از جمله این دلایل هستند.
• ترومای غیرتصادفی به سر (abuse) همیشه در نظر گرفته شود.

مقدمه

در قسمت‌های پیشین C3 ، ما تشنج در بزرگسالان را مورد بحث قرار دادیم. ما بحث خود را با بیان اینکه تشنج می‌تواند چقدر وحشتناک باشد، شروع کردیم. نیازی به گفتن نیست که تشنج‌ها در کودکان دوچندان ترسناک هستند! خوشبختانه، تقریباً همه چیزهایی که در مورد بزرگسالان مبتلا به تشنج گفتیم در کودکان به طور یکسان به کار می‌رود. در این قسمت از C3، نحوه رویکرد به کودک در حال تشنج را مورد بحث قرار می‌دهیم و بر این تمرکز کنیم که چه چیزی باعث خاص بودن تشنج در اطفال می‌شود.

پس زمینه

• همانند بزرگسالان، تشنج تونیک-کلونیک در کودکان شدیدترین، شایع‌ترین و محتمل‌ترین حالت تشنج مراجعه به بخش اورژانس است.
• اگرچه تشنج‌های غایب(absence seizures)در کودکان شایع‌تر است، اما درواقع این تشنج‌ها بسیار کمتر برانگیزاننده‌ی توجه و ترس هستند و حالت post-ictal ندارند، همین باعث می‌شود کمتر به اورژانس مراجعه کنند.
• تشنج ناشی از تب یک حالت متمایز در کودکان است و یکی از رایج‌ترین تظاهرات مراجعه به اورژانس است.

ملاحظات کلیدی در مورد شرح حال و معاینه فیزیکی

• چه چیزی تشنج است؟
  • مقلدهای تشنج در کودکان اغلب شبیه به بزرگسالان است:
    • سنکوپ – یا سنکوپ با تشنج هیپوکسیک
    • Psychogenic non-epileptic seizures(که قبلاً به عنوان تشنج کاذب[pseudoseizures] شناخته می‌شد)-در کودکان بزرگتر
    • اختلالات حرکتی (دیستونی، تکان های میوکلونیک[myoclonic jerks]، ترمور)
    • نارکولپسی(myoclonic jerks)
  • مقلدهای ویژه‌ی نوزادان و کودکان:
    • حملات حبس تنفسی(Breath holding spells)
    • Brief resolved unexplained event (BRUE)
    • هیپرتونیسیتی در کودکان مبتلا به فلج مغزی(CP)
  • سرنخ‌هایی برای شناسایی تشنج واقعی (همانند بزرگسالان)
    • انحراف سر یا انحراف چشم
    • گاز گرفتن زبان – در صورت وجود، نسبتاً برای تشنج اختصاصی است
    • دوره post-ictal یا خواب آلودگی
    • بی اختیاری ادرار و مدفوع – اگر بچه به اندازه کافی بزرگ شده باشد!(و توانایی کنترل بر ادرار و مدفوع را کسب کرده باشد)
    • حرکات ریتمیک

• آیا این بیمار سابقه تشنج دارد؟
  • حتی در یک کودک مبتلا به اختلال تشنج مزمن شناخته شده، تشخیص تظاهرات یا تفاوت‌های جدید بسیار مهم است
    • تظاهرات جدید مانند تب، بیماری قبلی، علائم مننژیال (در بچه‌های بزرگ‌تر) ممکن است انجام اقدامات بیشتر را الزامی کند.
    • افزایش دفعات تشنج ممکن است مربوط به عدم انطباق دوز داروها با میزان رشد کودک داشته باشد(کودک رشد کرده و افزایش وزن داشته اما دوز داروها متناسب با این افزایش وزن بیشتر نشده است)
• آیا تب دارد؟
  • تب هنگامی که با تشنج رخ می‌دهد می‌تواند بسیار گیج کننده باشد
  • تشنج همراه با تب می‌تواند چیزی وحشتناک مثل  مننژیت باکتریایی باشد یا نسبتاً خوش‌خیم مانند تشنج ناشی از تب باشد.
  • تشنج خود می‌تواند باعث افزایش دما شود
  • تشنج ناشی از تب کودکان، که بیشتر با یک بیماری ویروسی جزئی دوران کودکی همراه است، یک ماهیت مشخص است که تعریف دقیقی دارد(به مطالب زیر مراجعه کنید)

• بیمار چند ساله‌ است؟
  • ملاحظات ویژه مربوط به سن
    • برای نوزادان (کمتر از 1 ماه)
      • تشنج می تواندمخفی‌تر باشد(دیگران متوجه آن نشوند)، پیش‌آگهی بدتری دارد
    • عفونت‌ها جزو کلیدی‌ترین ملاحظاتی هستند که باید در نظر گرفته شوند
      • مننژیت باکتریایی
      • انسفالیت ویروسی (هرپس سیمپلکس).
    • سوء مصرف مواد مخدر توسط مادر
      • Withdrawal از موادی که سوءمصرف می‌شده[کودک اعتیاد پیدا کرده و در withdrawal است]
    • برای نوزادان
      • رژیمشان دقیقا چیست؟
        • شیرخشک بیش از حد رقیق شده یا آب اضافی می‌تواند به راحتی منجر به هیپوگلیسمی، هیپوناترمی در نوزادان شود
    • برای کودکان نوپا(toddlers)
      • تشنج ناشی از تب در کودکان 6 ماهه تا 5 ساله رخ می‌دهد

• علل مهم خطرناک تشنج در نوزادان و کودکان را در نظر بگیرید:
  • گلوکز
    • نوزادان و کودکان کوچکتر در برابر هیپوگلیسمی آسیب‌پذیرتر هستند
  • آریتمی قلبی
    • آیا سابقه بیماری قلبی مادرزادی وجود دارد؟
    • آیا طولانی شدن QT وجود دارد؟
  • ترومای غیر تصادفی
    • آیا در روایتی که توسط همراهان گفته می‌شود ناهماهنگی وجود دارد یا نگرانی‌هایی درمورد مراقبین کودک وجود دارد؟
    • آیا علائم دیگری از سوءاستفاده و آزار در معاینه وجود دارد؟
  • تومور
    • تومورهای مغزی اولیه می‌توانند در کودکان ایجاد شوند
    • علائم پیشرونده دارند
  • عفونت (مننژیت، انسفالیت، آبسه مغزی)
    • آیا هیچ تغییر پایداری در وضعیت ذهنی وجود دارد؟
    • آیا سردرد وجود داشته(در کودکانی که به اندازه‌ای بزرگ شده‌اند که گزارش سردرد را بدهند)
    • هرگونه شرح حال تولد غیرطبیعی یا شرح‌حال تکاملی غیرطبیعی
    • وضعیت واکسیناسیون؟
    • آیا سابقه تب یا سایر علائم عفونی وجود دارد؟
    • آیا راش(rash) وجود دارد؟
  • اختلالات الکترولیتی
    • رایج و مهم در کودکان
    • آیا در معاینه علائم دهیدریشن وجود دارد؟ (احتمال وجود اختلالات الکترولیت‌ها را افزایش می‌دهد)
    • هیپو و هیپرناترمی
    • هیپو و هیپرکلسمی
    • هیپومنیزیمی
  • مادرزادی
    • آیا سابقه تولد یا تکامل غیرطبیعی وجود دارد؟
    • تأخیر تکاملی ممکن است با یک اختلال عصبی زمینه‌ای مرتبط باشد که باعث تشنج نیز می‌شود
    • خطاهای مادرزادی متابولیسم(Inborn errors of metabolism)
  • توکسیکولوژیک
    • ایزونیازید (با نام مستعار INH، داروی سل) یکی از علل مهم تشنج در کودکان خردسال است.
  • زیست محیطی
    • آیا مربوط به گرماست؟
      • دمای مرکزی را اندازه‌گیری کنید
    • ناشی از گزش(مثلا مار و عقرب) نبوده؟
  • مربوط به بارداری[در کودکان بزرگتر]
    • اکلامپسی

• آیا یافته‌های عصبی وجود دارند؟
  • به طور معمول معاینه عصبی‌ که در آن ناهنجاری‎های فوکال شناسایی نشوند طبیعی است
  • فلج تاد(Todd’s paralysis) یک نقص عصبی کانونی در مرحله post-ictal است
    • باید ابتدا سکته مغزی، آسیب نخاعی یا سایر آسیب های عصبی را در نظر گرفت
    • فلج تاد معمولاً طی30 دقیقه برطرف می‌شود بنابراین باید نقص عصبی را دوباره بررسی و معاینه کنید
• آیا ترومای قابل توجهی وجود دارد؟
  • معاینه کامل از نظر تروما ضروری است
  • علائم گاز گرفتن زبان (اگر دندان داشته باشند!) برای تشنج اختصاصی است

آزمایشات، تصویربرداری و تست‌های دیگر

• آزمایشات
  • چک گلوکز بر بالین[با گلوکومتر]
  • ECG در تشنج‌های بار اول یا زمانی که احتمال یک رویداد ناشی از آریتمی وجود داشته باشد اندیکاسیون دارد
  • الکترولیت‌ها از جمله سدیم، کلسیم و منیزیم
  • سطوح دارو در بیماران مبتلا به اختلال تشنج شناخته شده که تحت درمان داروی ضدتشنج هستند
  • تست بارداری در دختران با سنین بالاتر
• تصویربرداری
  • تفاوت اصلی با بزرگسالان این است که ما سعی می‌کنیم از پرتوهای یونیزان (مانند CT) در کودکان پرهیز کنیم.
  • به طور کلی، هنگامی که تصویربرداری نورولوژیک مورد نیاز است، MRI به CT در کودکان ترجیح داده می‌شود
    • با این حال، CT در کودکانی که به طور حاد بدحال شده‌اند(مانند تشنج پایدار یا بیهوش) که ممکن است نیاز به مداخله اورژانسی داشته باشند، مناسب است.
    • اگر بیمار خوب به نظر برسد، MRI معمولاً به صورت سرپایی قابل پیگیری است

• در صورت مشکوک بودن به مننژیت، Lumbar puncture (LP) با آنالیز CSF اندیکاسیون می‌یابد
  • تصویربرداری باید قبل از LP در نظر گرفته شود تا اطمینان حاصل شود که هیچ ضایعه‌ای اثر فشاری ایجاد نمی‌کند، به خصوص در کودکان بیمار و با سن بالاتر.
    • درمان تجربی آنتی‌بیوتیکی و ضدویروسی را می‌توان در بیماران شروع کرد و LP را تا زمانی که انجام آن ایمن باشد به تعویق انداخت.
  • انتخاب بیمارانی که به LP نیاز دارند یک چالش است و گایدلاین‌ها دراینباره در طول چند سال گذشته تکامل یافته‌اند- امروزه معمولاً ما کمتر از قبل LP می‌کنیم.
• الکتروانسفالوگرافی (EEG) برای تشخیص فعالیت تشنجی مداوم در بیمارانی که داروی پارالیتیک[مثلا به دلیل اینتوبیشن] دریافت کرده‌اند یا زمانی که وضعیت تشنج از نظر بالینی مشخص نیست اندیکاسیون دارد.

مدیریت کودک در حال تشنج و استاتوس اپیلپتیکوس(STATUS EPILEPTICUS)

• درمان بیماری که در حال تشنج است
  • از بیمار در برابر آسیب محافظت کنید (مثلاً اجازه ندهید از تخت بیفتد!)
  • راه هوایی را حفظ کنید،آن‌ها را به پهلو بغلتانید، اکسیژن بگذارید (اکسیژناسیون غیرفعال) و ترشحات را تا حد امکان ساکشن کنید.
  • تجهیزات راه هوایی و داروهای اینتوبیشن را آماده داشته باشید
  • قند خون را چک کنید
  • تا زمانی که تشنج را متوقف نکنید، نمی‌توانید کار زیادی انجام دهید!!!
• در مورد استاتوس اپیلپتیکوس چه کنیم؟
  • در اکثریت قریب به اتفاق کودکان قبل از رسیدن به بیمارستان تشنج متوقف می‌شود[اگر در بدو ورود به اورژانس در حال تشنج بود استاتوس اپیلپتیکوس است]
• هر تشنجی که بیش از 5 دقیقه ادامه داشته باشد یا تشنج‌های تکرارشونده بدون بهبودی هوشیاری، استاتوس اپیلپتیکوس است.

• تشنج  را متوقف کنید
  • با بنزودیازپین‌ها شروع کنید
    • میدازولام 0.2-0.1 میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی یا IN (داخل بینی) یا IM(عضلانی) یا IO (داخل استخوانی)
    • لورازپام 0.1 میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی یا عضلانی
    • دیازپام 0.1 میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی
  • بعد از حدود 5 دقیقه دوز دوم بنزودیازپین را بدهید
  • اگر با وجود چند[دو] دوز بنزودیازپین، تشنج ادامه پیدا کرد، گزینه‌های بعدی عبارتند از:
    • فنی‌توئین
      • می‌تواند با دوز 20-15 میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی لود شود
      • با سرعت کمتر از 50 میلی‌گرم در دقیقه تحت مانیتورینگ قلبی تجویز می‌شود
    • فوس فنی‌توئین
      • قابل لود با دوز15-20 میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی (دوز معادل فنی‌توئین)
      • با سرعت کمتر از 150 میلی‌گرم در دقیقه تحت مانیتوریگ قلبی تجویز می‌شود
      • همچنین می تواند فوس فنی‌توئین را عضلانی تجویز کرد
    • لوتیراستام
      • 20 میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی در مدت 15دقیقه
    • والپروات سدیم
      • 40-20 میلی‌گرم بر کیلوگرم طی 10دقیقه
  • داروهای بعدی باعث رفتن به کما می‌شوند:
    • اینها می‌توانند به شدت فشار خون را کاهش دهند و رفلکس‌های راه هوایی بیمار را از بین ببرند و نیاز به اینتوبیشن و مانیتورینگ شدید دارند.
      • فنوباربیتال
        • 20-10 میلی‌گرم بر کیلوگرم بولوس وریدی با سرعت 100-50میلی‌گرم در دقیقه
      • دریپ وریدی پروپوفول(IV drip)
      • دریپ وریدی میدازولام(IV drip)
      • کتامین
  • استفاده از داروهای پارالیتیک برای اینتوبیشن
    • ممکن است پس از استفاده از داروهای القاکننده کما نیاز به پارالیتیک نباشد
    • ساکسینیل کولین
      • اگر بیمار برای مدت طولانی تشنج داشته باشد، رابدومیولیز و هیپرکالمی مرتبط با آن محتمل است و استفاده از ساکسینیل‌کولین را خطرناک‌تر می‌کند.
    • راکورونیوم
      • اگرچه استفاده از یک عامل غیر دپلاریزکننده(non-depolarizing agent) مانند راکورونیوم نگرانی در مورد هیپرکالمی را از بین می‌برد، مدت زمان پارالیز آن بسیار طولانی‌تر است، بنابراین مانیتورینگ با EEG برای اطمینان از عدم تشنج بیمار مورد نیاز است.
  • مراقب subtle subclinical status epilepticus(SSSE) باشید.
    • گاهی اوقات به نظر می‌رسد که تشنج تونیک-کلونیک متوقف شده است، اما واقعاً متوقف نشده است
    • تا زمانی که بیمار به حالت هوشیاری طبیعی خود بازگردد، باید مراقب باشیم که علائم ظریف و پنهان تشنج را میس نکنیم
    • این موارد عبارتند از:
      • حرکات ریتمیک اندام‌های انتهایی(distal extremities)
      • انحراف نگاه خیره‌ی ثابت- Fixed gaze deviation (فقط به یک طرف نگاه می‌کند)
      • اختلالات مداوم علائم حیاتی (مانند تاکی‌کاردی)

تب و تشنج(FEBRILE SEIZURES)

• تب و تشنج یک بیماری منحصر به فرد مختص کودکان است
  • تب و تشنج‌های ساده(Simple febrile seizures) شایع و خوش‌خیم هستند
  • اینها تشنجهای کوتاه و معمولاً ژنرالیزه در کودکان سالمی هستند که تب ناشی از یک بیماری باکتریایی یا ویروسی دارند.
• یک تب و تشنج ساده(Simple febrile seizures) باید هر 4 معیار زیر را داشته باشد:
  • مدت زمان تشنج کمتر از ​​15 دقیقه
  • تب 38 درجه سانتی‌گراد یا بالاتر
  • سن 6 ماه تا 5 سال
  • فقط یک تشنج در یک دوره 24 ساعته
• ویژگی‌هایی که باعث ایجاد تب و تشنج پیچیده(Complex  febrile seizure) می‌شوند عبارتند از:
  • مدت زمان بیشتر از 15 دقیقه
  • خارج از محدوده سنی ذکر شده
  • هر گونه شواهد کانونی بودن(focality) برای تشنج‌ها
  • بیش از یک نوبت در 24 ساعت
• پیشبرد تشخیصی برای تب و تشنج ساده
  • ارزیابی یک کودک با تب و تشنج ساده باید بر بیماری زمینه‌ای که مسبب تب شده متمرکز باشد
  • برای تب و تشنج ساده، نیازی به مشاوره نورولوژی و تصویربرداری نیست
  • اطمینان حاصل کنید و مستند کنید که:
    • هیچ نشانه ای از عفونت CNS وجود ندارد
    • وضعیت سیستمیکی که باعث تشنج شود وجود ندارد[مثلا اختلالات الکترولیتی]
    • بیمار سابقه‌ی تشنج بدون تب ندارد

• EMRAP April 2016 Paper Chase (Guedj et al.) LINK
  • این مقاله مرور گذشته نگر بیش از 200 کودک 6 ماهه تا 11 ماهه با تب و تشنج ساده که LP شده‌اند است.
  • موارد مننژیت صفر بود
  • در تب و تشنج ساده در یک کودک واکسینه شده با ظاهر خوشحال(well appearing)، LP لازم نیست
  • در مننژیت، تقریباً همیشه یافته‌های دیگری از جمله تغییر وضعیت هوشیاری، سفتی گردن(nuchal rigidity)، بثورات پتشیال و تشنج‌های طولانی، کانونی یا متعدد وجود دارد.
• تب و تشنج پیچیده(Complex febrile seizure) یا تب و تشنج در کودک بدحال(ill-appearing)
  • نکته کلیدی در اینجا این است که آیا کودک خوشحال به نظر می رسد یا بدحال
  • اگر کودک بدحال به نظر برسد، باید همه این کارها را انجام دهیم – گرفتن CBC، U/A و کشت ادرار، کشت خون، CXR، انجام LP برای آنالیز CSF، و بلافاصله آنتی‌بیوتیک را شروع کنید.
  • هیچ گایدلاین مورد توافقی برای تب و تشنج پیچیده(complex febrile seizures) در کودکی که ظاهر خوشحالی دارد وجود ندارد
    • این موارد باید  مورد به مورد بررسی شوند و مشاوره تخصصی (مثلاً با نورولوژی کودکان) برایشان اقدام مناسبی است.

• سوالات بالینی رایج در مورد تب و تشنج‌های ساده(simple febrile seizures)
  • آیا باید داروی ضد صرع (antiepileptic drug به اختصارAED) را شروع کنم؟
    • خیر
  • آیا در این کودک خطر ابتلا به اختلال تشنج افزایش یافته است؟
    • بله، اما این خطر هنوز کم است (از 1٪ تا 2٪)
  • احتمال اینکه کودک تب و تشنج دیگری داشته باشد چقدر است؟
    • 50%
  • آیا دادن داروهای تب بر احتمال تکرار تب و تشنج را کاهش می‌دهد؟
    • خیر، شواهدی وجود ندارد که درمان با داروهای تب بر خطر تکرار تشنج را کاهش دهد
    • احتمالاً این یک افسانه است که تشنج ناشی از افزایش سریع دما است
    • با این وجود، کنترل تب به جهت تسکین علائم اندیکاسیون دارد

اولین نوبت تشنج بدون تب

• همانند بزرگسالان، تأکید بر رد کردن علل زمینه‌ای جدی است(به علل خطرناک یا ثانویه در بالا مراجعه کنید)
• پیشبرد تشخیصی بیشتر برای موارد زیر ضروری است:
  • کودکان زیر 12 ماه
  • هرگونه نقص عصبی پایدار(persistent neurological deficits)
  • تشنج‌های جزئی یا کانونی(partial یا همان focal)
  • کودکان دارای اختلال شناختی یا حرکتی
• تست‌های تشخیصی بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی
• ملاحظات تشخیصی و درمانی
  • ترومای غیر تصادفی (کودک آزاری-abuse )
    • در بیماران با تروما به سر که به صورت حاد علامت‌دار شده‌اند – به ویژه با کاهش سطح هوشیاری، CT در همان ابتدا برای شناسایی سریع ضایعات اورژانسی [نیازمند]جراحی توصیه می‌شود.
    • MRI حساس‌ترین روش تصویربرداری نورولوژیک برای کودک آزاری مشکوک است که تحت حاد یا مزمن است می‌باشد
      • MRI می‌تواند آسیب پارانشیمی و خونریزی تحت حاد/مزمن را که CT اغلب نشان نمی‌دهد، شناسایی کند
      • MRI در نوزادان بدون علامت و مشکوک به کودک آزاری که نیاز به غربالگری از نظر آسیب سر دارند و تحمیل خطر اشعه به آنها غیرضروری است ترجیح داده می‌شود.
  • معاینه شبکیه و ارزیابی کامل تروما
• عفونت CNS
  • شناسایی مننژیت در کودکان می‌تواند مشکل باشد
    • علائم مننژیسموس(از جمله سفتی گردن، فتوفوبی و سردرد) در آنها حساسیت کمتری دارند
    • در صورت وجود هر گونه شک به مننژیت، حتی اگر تب وجود نداشته باشد، اگر کودک ظاهر بدحالی دارد، به طور تجربی درمان آنتی‌بیوتیکی را شروع کنید.
    • انسفالیت هرپسی (HSV) یکی ملاحظات مهم و قابل‌درمان است
• الکترولیت‌ها
  • هر کودک بیمار و دهیدره(دریافت کم آب یا از دست دادن آب از طریق دستگاه گوارش/کلیه) در معرض خطر اختلالات الکترولیتی است.
    • همچنین نوزادانی که دچار اختلالات متابولیسم مادرزادی هستند یا تحت مصرف شیرخشکی که به طرز مناسبی آماده نشده است بوده‌اند[مثلا خیلی رقیق یا خیلی غلیظ]در معرض خطر هستند.
  • هیپوگلیسمی یکی از موارد مهم در کودکان است
    • گلوکز کمتر از50، حتی اگر “علامت‌دار” نباشد
      • تجویز 2cc/kg سرم Dextrose25%
      • در نوزادان از 5cc/kg سرم Dextrose10% استفاده کنید
  • هیپوکلسمی یک از ملاحظات مهم در نوزادان است که باید در نظر گرفته شود
    • تجویز گلوکونات کلسیم10% به مقدار 0.3ml/kg در مدت 10 دقیقه
  • هیپوناترمی
    • NaCl 3% به مقدار 5-3 سی‌سی بر کیلوگرم طی مدت 20 دقیقه
• توکسین‌ها
  • مسمومیت با ایزونیازید(INH)در دسته‌ی “یک قرص می‌تواند بکشد(one pill can kill )” است
    • نیاز به تجویز یک گرم ویتامین B6 به ازای هر گرم INH مصرف شده
    • مسمومیت با بتابلاکر و مسمومیت با اتانول از دیگر علل مهم هیپوگلیسمی در کودکان هستند

• خطاهای مادرزادی متابولیسم
  • اینها نادر هستند
  • به همین دلیل است که ما به نوزاد در حال تشنج پیریدوکسین می‌دهیم – در کیس صرع احتمالی وابسته به پیریدوکسین.
  • معمولا علائم دیگری مانند بوی غیر طبیعی ادرار، اسیدوز غیر قابل توجیه یا تغییر وضعیت ذهنی، عدم تحمل برخی غذاها به طور مکرر، خوردن مکرر برای جلوگیری از لتارژی
  • مداخله کلیدی: تجویز دکستروز
• اگر چیزی یافت نشد و بیمار خوشحال به نظر می‌رسید، پیشبرد تشخیصی می‌تواند به صورت سرپایی ادامه یابد
• لازم نیست تا زمانی که پیشبرد تشخیصی به سرانجامی نرسیده داروی ضد صرع بعد از تشنج اولیه در اورژانس شروع شود، اما ممکن است با مشاوره‌ی سرپایی متخصصین شروع شود.

تشنج در کودکان با نیازهای خاص

• تشنج در کودکان مبتلا به صرع(epilepsy)
  • در یک کودک مبتلا به اختلال صرع ثابت شده، نکته کلیدی این است که مشخص شود آیا چیزی جدید یا نگران کننده‌ای در مورد آخرین تشنجی که رخ داده وجود دارد یا خیر.
  • اگر در مورد نکته‌ی بالا موردی یافت نشد، سطح دارو(در صورت در دسترس بودن) ممکن است تنها آزمایش لازم باشد
  • لودینگ دوز فنی‌توئین را می‌توان وریدی یا خوراکی در اورژانس داد
  • اکثر داروهای ضد صرع(AED) جدیدتر نیازی به لودینگ دوز ندارند
  • تنظیم داروی ضد صرع یا دوز آن ممکن است در همراهی با نورولوژیست اطفال یا ارائه دهنده اولیه(مثلا پزشک خانواده) در تصمیم‌گیری ترخیص انجام شود.
• کودکان با ventriculoperitoneal (VP) shunt
  • برخی از کودکان باshunt   VP نیز دچار اختلال تشنج هستند
  • در صورت وجود هر گونه ویژگی جدید در تشنج، علل ثانویه تشنج مانند عفونت شانت یا عملکرد نادرست شانت را در نظر بگیرید.
    • در گرافی‌های x-ray (shunt series: گرافی جمجمه، گردن، قفسه سینه، شکم) به دنبال شکستن/پیچیدخوردگی در شانت بگردیم
    • CT یا MRI limited برای ارزیابی عملکرد شانت (موقعیت شانت، اندازه بطن)
    • اگر تب یا سایر علائم عفونت وجود داشته باشند، ممکن است نیاز به تپ کردن(tapping) شانت باشد (برای گرفتن نمونه CSF و اندازه گیری فشارCSF قابل دسترسی است)
      • این کار معمولا توسط نوروسرجرها انجام می‌شود، اما می‌تواند توسط غیر نوروسرجر هم انجام شود

• تأخیر تکاملی/کودک دارای معلولیت شدید
  • خانواده/مراقبان در این موارد حیاتی هستند
    • فقط مراقبین می‌توانند وضعیت فعلی کودک را بر اساس وضعیت پایه‌ی کودک شناسایی کنند[از آنجایی که آنها سطح ذهنی پایه‌ی کودک را دیده‌اند و می‌شناسند می‌توانند تشخیص دهند وضعیت ذهنی کودک اکنون مثل همیشه‌اش است یا تغییری داشته]
    • مراقبین می‌توانند به راهنمایی پیشبرد اولیه تشخیصی و برنامه‌ریزی جهت ترخیص کمک کنند

ترخیص و پیگیری‌های لازم(Disposition)

• کودکانی که سابقه شناخته شده تشنج دارند و خوشحال به نظر می‌رسند معمولا برای پیگیری سرپایی مرخص می‌شوند
• کودکانی که تشنج‌های کنترل‌نشده مداوم یا یک علت جدی ثانویه احتمالی دارند برای ارزیابی و مدیریت بیشتر بستری می‌شوند.
• کودکانی که ظاهر خوش‌حالی دارندو  با تب و تشنج ساده مراجعه کرده‌اند ممکن است با خیال راحت به خانه مرخص شوند
  • کودکانی که ظاهر بدحال دارند و آنهایی که دارای تظاهرات پیچیده هستند، نیاز به ارزیابی و مشاوره بیشتر دارند
• اطمینان بخشی، قسمت مهمی از فرآیند ترخیص است
• والدین و مراقبان باید در صورت بروز مجدد تشنج کودک آماده باشند و علائم هشدار بازگشت به اورژانس را به خوبی درک کنند.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/nervous/episode/c3seizuresin/seizuresin