اپیزود مردادماه 1403 – طب اورژانس در مناطق دوردست ایران 

دکتر رضا رودسری(متخصص طب اورژانس – آمریکا) – مهدیه جعفری(پزشک عمومی – ایران)

کیس: خانم 70 ساله با شکایت ضعف و بی‌حالی از پنج روز گذشته

ارزیابی اولیه

• بیمار ill به نظر می‌رسد. علائم حیاتی پایدار. روی ویلچر نشسته. توانایی بلند شدن از ویلچر و نشستن روی تخت را دارد.
• به نظر می‌رسد نیاز به اقدام اورژانسی داشته باشد؟
  • چک A, B, C
    • A صحبت می‌کند، دیسترس تنفسی ندارد
    • B هایپوکسیک نیست
    • C فشار خون 120/80 – ضربان قلب 90

شرح حال

• دقیق‌تر بپرسیم دقیقا منظور از ضعف و بی‌حالی چیست؟ بی‌اشتهایی، کم غذا خورده، “کم جان” شده
• سابقه‌ی وضعیت مشابه دارد؟ خیر
• جست و جوی علائم عفونت
  • تب
  • سرفه
  • علائم سرماخوردگی
  • درد شکم
  • سردرد
  • اسهال
  • استفراغ
  • کاهش یا افزایش، سوزش یا تکرر ادرار
• ایسکمی
  • درد قفسه‌ی سینه
• خونریزی
  • تغییر رنگ مدفوع
  • استفراغ خونی
• نورولوژیک
  • سابقه‌ی تروما پیش از ضعف
  • ضعف جایی خاص از بدن است؟(فوکال)
  • به ضایعه‌ی فوکال مشکوک نشویم؟ در صحبت کردن مشکلی ندارد؟ غذا در گلویش نمیپرد؟

PMH: فشارخون بالا

DH: لوزارتان25

• آیا مصرف داروی جدیدی را شروع نکرده است؟

معاینه

• صحبت با مریض. حین صحبت به دیزآرتری و دیسفاژی توجه کنیم؟ 
• سمع ریه
  • رال، ویز، کراکل
• سمع قلب
  • سوفل، S3(نارسایی قلبی)
• شکم
  • حتما با دقت معاینه شود. ممکن است کلانژیت، سنگ کلیه با عفونت یا پیلونفریت صرفا با ضعف و بی‌حالی در افراد مسن تظاهر یابند!
  • به دنبال عفونت مخفی بگردیم! 
    • اسکار و شواهد آبسه
    • نتدرنس شکم
    • CVA tenderness
• معاینه کامل نورولوژیک
  • آسیمتری
  • حرکات چشم
  • مردمک‌ها و واکنش آنها به نور
  • حس صورت
  • رفلکس‌های گگ و بلع
  • از دو طرف تخت به بیمار نزدیک شویم که neglect را بسنجیم
  • عضلات
    • pronator drift(ضعف یکی از بازوها نسبت به بازوی دیگری)
    • چک ضعف دیستال و اندام تحتانی
    • تک به تک بخواهیم اندام‌ها را بلند کند. به این ترتیب هم تبعیت از دستور وی را میسنجیم و هم فورس چهار اندام و سپس حس چهار اندام را ارزیابی می‌کنیم
  • وقتی می‌نشیند می‌تواند خودش را نگه دارد؟
  • تست finger to nose
  • حتما در نهایت راه رفتن بیمار را بررسی کنیم، راه رفتن معاینه‌ی بسیار مهمی است.
  • معاینه رفلکس‌ها: پتلار، آشیل و پلانتار را حداقل چک کنیم. اگر همه شان میوت بود بیماری های اعصاب محیطی مثل گیلن باره مطرح است
• معاینه پوست
  • سرتاسر پوست را بررسی کنیم
    • نشانه‌ای از تروما
    • عفونت
    • قرمزی
    • زخم
    • اگر نشد خودمان ببینیم حتما از بیمار و همراهانش در مورد پوست بپرسیم

آزمایشات و تصویربرداری

• CBC
  • آنمی
  • لکوسیتوز: عفونت مخفی
• چک BS
  • هایپوگلایسمی
• BMP 
  • هایپوناترمی
  • هایپوکالمی
  • BUN- Cr
    • نارسایی کلیه، حاد و مزمن هر دو مطرح است و این علائم را می‌دهد
• LFT
  • بررسی نارسایی کبد
  • AST و AlT
• تست‌های تیروییدی
  • TSHو T3
• منیزیوم
  • چک وضعیت گوارش و جذب
• تروپونین
  • ایسکمی
• ECG( توجه به تظاهرات آتیپیک MI خصوصا در خانم‌ها)
• U/A، U/C
  • عفونت ادراری
• VBG
  • اگر PCO2 بالا بود یعنی ونتیلشن خوب نیست. اسیدوز متابولیک و تنفسی را هم نشان می‌دهد
• CXR : انفیلتراسیون و پنومونی
• تست آنفلوانزا و کووید
  • در افراد مسن گاهی این بیماری‌های وایرال صرفا با ضعف و بی‌حالی تظاهر می‌یابند
• Brain CT
  • خونریزی‌های کرانیال نظیر SDH

تشخیص‌های افتراقی:

• پروسه‌ای در سیستم عصبی محیطی و مرکزی
  • CVA
  • دلایل مختلف ضعف عضلانی
    • نوروپاتی محیطی – بیماری‌های با ضعف عضله و اختلال در NMJ
      • مثل میاستنی، گیلن باره، گزیدگی کنه و بوتولیسم
• متابولیک
  • اختلال انواع الکترولیت‌ها 
  • کلیه
  •  کبد
  • تیرویید
  • فوق کلیه
    • چک با الکترولیت‌ها
• هماتولوژیک: آنمی
• عفونی
  • UTI و پنومونی شایع‌ترین‌ها
  • سلولیت، آرتریت سپتیک، کلانژیت، مننژیت
• تروما 
  • SDH
  • سابقه‌ی افتادن اخیر

نکته: هایپوکالمی را دیدیم حتما منیزیوم بفرستیم، ECG بگیریم و به QT توجه کنیم

کاری که شما می‌کنید، بسیار بسیار ارزشمنده!