اکثر بیماران مبتلا به تنگی نفس یک علت قلبی ریوی مشترک دارند؛ مانند پنومونی، CHF، آمبولی ریه، MI، آسم، COPD و غیره. برای یادگیری بهتر این موضوع، در قسمت اول می‌خواهیم به سایر علل اصلی تنگی نفس بپردازیم که معمولاً وقتی به طور پیشفرض علت را قلبی و ریوی در نظر میگیریم نادیده گرفته می‌شوند.

ارائه‌دهندگان: Stuart Swadron MD، Mizuho Spangler DO،Mel Herbert MD

* دوز داروها صرفاً جهت راهنمایی آورده شده‌اند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و دستورالعمل‌های مربوط به منطقه‌ای که در آن طبابت می‌کنید را دنبال کنید

نکات کلیدی:

• A-B-C ها، در صورت ناپایدار بودن، طبق پروتکل‌های ACLS اقدام شود
• تنگی نفس اغلب نشان‌دهنده یک فرایند تهدیدکنندة حیات است و بیمارانی که هنوز وضعیت تشخیصی نامشخصی دارند باید ضمن پیشبرد اقدامات تشخیصی درمانی اولیه به‌دقت تحت مانیتورینگ قرار گیرند.
• اکثر بیمارانی که با تنگی نفس مراجعه می‌کنند، علت قلبی ریوی دارند، اما اگر این تشخیص‌ها هنگام مواجهه با بیمار با تنگی نفس در ذهن ما نباشند ممکن است نادیده گرفته شده و بیماران میس شوند، تشخیص‌هایی مانند انسداد راه هوایی، بیماری‌های نورولوژیک، متابولیک و هماتولوژیک و همچنین توکسین‌ها.

مقدمه

ماه گذشته در C3، در مورد خونریزی دستگاه گوارش صحبت کردیم. کیسی که مطرح شد با تنگی نفس به اورژانس مراجعه کرده بود و درواقع تنگی نفس تظاهری از خونریزی دستگاه گوارش او بود.  این موضوع اهمیت پیام اصلی این قسمت از C3 را می‌رساند، اینکه تشخیص افتراقی‌های تنگی نفس بسیار گسترده است و اینکه گاهی اوقات برای تشخیص باید فراتر از قلب و ریه‌ها نگاه کنیم.

بیشتر بیماران مبتلا به تنگی نفس یک علت قلبی ریوی مشترک دارند مانند: پنومونی، CHF، آمبولی ریه، MI، آسم، COPD، تامپوناد قلبی، و غیره. برای یادگیری بهتر تشخیص افتراقی‌های تنگی نفس در قسمت اول به سایر علل ماژور تنگی نفس می‌پردازیم که اغلب وقتی علت را پیش‌فرض قلبی ریوی در نظر می‌گیریم نادیده گرفته می‌شوند. در قسمت دوم به شایع‌ترین علل قلبی ریوی خواهیم پرداخت.

علل تنگی نفس که اغلب وقتی علتی را در قلب و ریه‌ها فرض می‌کنیم نادیده گرفته می شوند.  در قسمت 2، ما به شایع ترین علل قلبی ریوی خواهیم پرداخت.

هشدار دیگر در رابطه با بیمارانی که در به شدت بدحال هستند، آنها در تنش(distress) یا ناپایدار هستند و و به نظر میرسد که در خطر ایست قلبی باشند بنابراین به مداخله فوری نیاز دارند. با توجه به طیف گسترده‌ی تشخیص افتراقی‌های تنگی نفس، هنگامی که وضعیت این بیماران ناپایدار می‌شود ،  ضمن اینکه تلاش میکنیم علت زمینه‌ای را شناسایی کنیم باید مطابق با پروتکل های ACLS احیا بیمار را نیز پیش ببریم. برای هدف این بحث، فرض می‌کنیم که با یک بیمار تا حدودی پایدار روبرو هستیم که می‌تواند با شما صحبت کند و در معاینه همکاری لازم را داشته باشد.

پس زمینه

• دیس‌پنه یک علامت است – احساس تنگی نفس
•  یک تظاهر بسیار شایع است که سالیانه میلیون‌ها نفر در آمریکا با این شکایت به اورژانس مراجعه میکنند
• اگرچه علل قلبی ریوی (مانند CHF و پنومونی) مسبب تنگی نفس در اغلب کیس‌ها هستند اما اقلیت بسیار مهمی از بیماران به دلیل تشخیص‌های جدی و تهدید کننده حیات در سایر سیستم‌های بدن دچار تنگی نفس می‌شوند که باید آنها را نیز در نظر بگیریم
• این منابع غیر قلبی ریوی تنگی نفس ناشی از: 
  • انسداد راه هوایی (مانند اپی‌گلوتیت)
  • بیماری های نورولوژیک (مانند سندرم گیلن باره)
  • اختلالات متابولیک (مانند اسیدوز)
  • اختلالات هماتولوژیک (مانند کم خونی)
  • توکسین‌ها (مانند مونوکسید کربن)
  • بیماری های روانپزشکی (مانند اضطراب)

مدیریت بیمار

• گرفتن IV/ تجویز اکسیژن /مانیتورینگ/ تجهیزات راه هوایی پیشرفته بر بالین بیمار باشد
  • حتی در بیمارانی که علائم حیاتی طبیعی دارند، شکایت تنگی نفس باید جدی گرفته شود.  به خصوص در بیماران مسن تر، ما باید آنها را به دقت مانیتور کنیم و آماده مداخله سریع باشیم.
  • مکمل اکسیژن
  • سچوریشن اکسیژن اولیه یک داده‌ی بسیار مهم است
  • اکسیژن یک دارو است و بی‌عارضه نیست. پژوهش‌های اخیر نشان داده است که اکسیژن اضافی غیرضروری و بیش از حد می‌تواند برای بیمار مضر باشد.
  • تجویز اکسیژن مکمل برای بیماران مبتلا به تنگی نفس در صورتی که سچوریشن اکسیژن پایینی داشته باشند یا علایم آنها را تسکین دهد منطقی است.
  • یکی از احتیاطات مربوط به بیمار مبتلا به COPD است:
    • باید توجه کرد که معمولاً سطح پایه‌ی اشباع اکسیژن در بیماران مبتلا به COPD شدید در محدوده 88-92٪ است.
    • این بیماران ممکن است در مواقع اضطراری نیاز به اشباع اکسیژن بالاتری داشته باشند، اما باید به دقت مانیتور شوند زیرا غلظت بیش از حد O2 (FiO2) می‌تواند منجر به آپنه شود
• اوردرهای شایع
  • ECG: یک آزمایش مهم در بزرگسالان با Shortness of breath(SOB) با علت نامشخص.
    • همچنین اخذ به موقع ECG نیز در بسیاری از موارد مهم است
  • به عنوان مثال، یک خانم 70 ساله که با تنگی نفس حاد جدید مراجعه می‌کند باید در عرض چند دقیقه پس از ورود نوار قلب بگیرد تا مطمئن شویم که با STEMI سروکار نداریم.
  • CXR: برای رد کردن چندین مورد تشخیص تهدید کننده حیات بسیار مفید است
  • LABS: معمولاً چندین آزمایش ارسال می شود
    • تروپونین – به عنوان یک غربال برای انفارکتوس میوکارد استفاده می شود، اما سنجش های حساس نیز می تواند در بسیاری از علل دیگر تنگی نفس مثبت باشد.
    • D dimer – به عنوان تست غربالگری برای بیماری‌های ترومبوآمبولیک (مانند آمبولی ریه) استفاده می‌شود
    • BNP – به عنوان تست غربالگری برای نارسایی احتقانی قلب (CHF) استفاده می‌شود و اگر منفی باشد برای رد CHF مفید است اما اغلب در سایر علل تنگی نفس (مانند آمبولی ریوی) نیز مثبت می‌شود.
    • در رابطه با درخواست این آزمایشات ما یک رویکرد انتخابی به جای رویکرد رگباری آزمایش درخواست کردن را توصیه می‌کنیم، زیرا وقتی ظن بالینی با این نتایج آزمایشاتی که مثبت شده‌اند مطابقت ندارد، تفسیر این مقادیر می‌تواند مشکل‌ساز باشد!
  • ASA : باید برای هر کسی که آلرژی ندارد و ممکن است دچار MI حاد باشد تجویز شود

ASA (به طور کلی 162 میلی‌گرم) برای جذب فوری باید خرد و بلعیده شود. ما در بیماران مبتلا به تشدید حاد CHF تجویز می‌کنیم زیرا ممکن است ایسکمی قلبی علت آن باشد.

NTG: اگر فکر می کنید که SOB ممکن است از معادل‌های آنژین باشد آن را همانطور که در بیماران مبتلا به درد حاد قفسه سینه تجویز میکنید، تجویز نمایید.

• BiPAP: bilevel positive airway pressure که توسط صورت یا ماسک بینی اعمال می‌شود
  • می‌توان آن را در بیماران مبتلا به تنگی نفس شدیدتر امتحان کرد
  • استفاده تجربی از آن نیازی به تشخیص قطعی ندارد
  • استفاده از BiPAP اغلب مستلزم مهارت و تسلط کادر درمان است
  • در صورت در نظر گرفتن BiPAP، توصیه می‌شود زودتر تجویز شود، قبل از اینکه بیمار خسته شود، این اقدام برای جلوگیری از لوله گذاری داخل تراشه موثر است.

فراتر از قلب و ریه‌ها – علل “خارج قفسه سینه” تنگی نفس

انسداد راه هوایی

• تشخیص بزرگسالان مبتلا به مشکلات راه هوایی به اندازه کودکان که معمولاً با استریدور مراجعه می کنند آشکار نیست
  • به عنوان مثال، اپی‌گلوتیت، آبسه رتروفارنژیال ممکن است پیشروی پنهانی داشته باشند
• کودکانی که مشکلات راه هوایی دارند
  • استریدور، Drooling
  • پوزیشن: tripooding، افزایش کار تنفس، رترکشن
  • آنها را از مادر دور نکنید (به محض ورود اتاق را ساکت و آرام نگه دارید)
  • اگر مشکوک به انسداد راه هوایی فوقانی هستید از معاینه دهان خودداری کنید
  • در اسرع وقت از یک فرد با تجربه کمک بگیرید

• معاینه فیزیکی :
  • عفونت فضاهای عمیق را در نظر بگیرید
    • تریسموس (از آنها بخواهید دهان خود را باز کنند)
    • تقارن پشت گلو (مثلاً آبسه های پری تونسیلار)
    • تغییرات صدا: صدای خفه شده (muffled voice) ممکن است تنها نشانه‌ اپی‌گلوتیت و آبسه رتروفارنژیال باشد.

• تصویر برداری
  • X-ray – یک گرافی ساده بافت نرم لترال گردن میتواند به شناسایی بیشتر موارد اپی‌گلوتیت و آبسه رتروفارنژیال در بزرگسالان کمک کند
  • CT (معمولاً گردن با کنتراست) –  در موارد پیچیده و بیماران با علایم شدیدتر برای بررسی دقیق‌تر آناتومی
  • آندوسکوپی – مشاهده مستقیم راه هوایی، می‌تواند طی مشاوره گوش و حلق و بینی انجام گردد

علل عصبی عضلانی(Neromuscular)

• بیماری‌های عصبی عضلانی ممکن است به صورت تنگی نفس به دلیل ضعف عضلات تنفسی ظاهر شوند
• بوتولیسم زخم در بیماران مصرف کننده هروئین وریدی یک مثال کلاسیک از این مورد است
• چگونه می‌توانیم علت عصبی عضلانی را تشخیص دهیم؟
  • یک معاینه عصبی خوب – به ویژه اعصاب جمجمه (اغلب در میاستنی گراویس تحت تأثیر قرار می‌گیرند) و رفلکس‌ها (رفلکس‌های دیستال معمولا در سندرم گیلن باره ناپدید می‌شوند)
  • ارزیابی تلاش تنفسی – درمان تنفسی می‌تواند با اندازه‌گیری forced vital capacity (FVC) بهتر صورت گیرد، کاهش‌های قابل توجه آن موارد جدید را برای لوله‌گذاری پیش‌بینی می‌کند
  • بسیار مهم است که بیماران مبتلا به یک بیماری عصبی عضلانی در حال پیشرفت را به دقت تحت نظر داشته باشیم زیرا ممکن است به سرعت در تنفس خودبخودی دچار ناتوانی شوند

هماتولوژیک

• کم خونی یک علت بسیار شایع و مهم تنگی نفس است
  • خونریزی گوارشی و خونریزی پس از شیمی درمانی از علل شایع هستند
• استفاده از POINT OF CARE TEST hemoglobin بر بالین بیمار برای تشخیص زودهنگام این بیماری سودمند است
• ECG در این بیماران ممکن است نشانه‌های ایسکمی (depression ST کانونی یا گسترده) را نشان دهد و ممکن است در تصمیم‌گیری برای تزریق خون کمک کند

توکسیکولوژیک

• سمیت مونوکسید کربن (CO)، مانند کم خونی، منجر به کاهش سرتاسری در میزان اکسیژنی می شود که خون می‌تواند به بافت‌ها برساند.
• قلب (ایسکمی میوکارد، تنگی نفس) و مغز (سردرد، علائمی شبیه سکته مغزی) اندام‌های مهمی هستند که تحت تأثیر قرار می‌گیرند و باید به آنها توجه داشته باشیم
• در این افراد مشکوک به مسمومیت با CO میشویم:
  • علائم شبه آنفولانزا (سردرد، تنگی نفس، خستگی) توسط چندین عضو در یک خانه یا محل کار مشترک
  • درگیری حیوانات خانگی (زیرا آنها نیز از مسمومیت با CO رنج می برند اما مبتلا به ویروس آنفولانزای انسانی نمی‌شوند)
  • خطرات زیست محیطی (مانند پخت و پز در داخل خانه، بخاری معیوب در آب و هوای سردتر)
• مت‌هموگلوبینمی (MetHb) همچنین منجر به کاهش سرتاسری در مقدار اکسیژنی می‌شود که خون می‌تواند حمل کند و می‌تواند مشابه مسمومیت با CO تظاهر یابد
  • Met Hb اغلب توسط داروهایی که عوامل اکسید کننده قوی دارند رسوب می‌کند مانند بی‌حس‌کننده‌های موضعی، نیتریت و برخی آنتی بیوتیک‌ها
  • بیماران با MetHb > 1.5 گرم در دسی لیتر سیانوز مرکزی خواهند داشت
• ASA- علاوه بر اسیدوز متابولیکی که ایجاد می‌کند، ASA یک اثر مستقل بر سیستم عصبی مرکزی دارد که منجر به احساس تنگی نفس و هایپرونتیلیشن می‌شود.

متابولیک

• مهمترین علت متابولیک تنگی نفس اسیدوز است
• یافته معاینه فیزیکی کلاسیک در اسیدوز عمیق و سریع “گرسنگی هوا” (air hunger) یا تنفس کاسمال(Kussmaul breathing) است.
• به دنبال pH پایین و سطوح پایین HCO3 سرم در VBG یا ABG باشید
• اسیدوز متابولیک می تواند دلایل مختلفی داشته باشد که معمولاً بیشتر است
  • سپسیس
  • کتواسیدوز دیابتی(DKA)
  • توکسین‌ها (الکل سمی مانند متانول)
• در تاریخچه و معاینه به دنبال علائم سپسیس باشیم:
  • تب/هیپوترمی
  • سایر تغییرات علائم حیاتی (مانند فشار خون پایین، نبض بالا)
  • یکی دیگر از علائم (سیستم گوارشی، سیستم ادراری، ریوی، پوست) برای نشان دادن منبع عفونت
  • سطح لاکتات یک آزمایش کلیدی برای شک به سپسیس و ارزیابی و فالوآپ آن است
  • اگر فکر می‌کنید که سپسیس است، زمان بسیار مهم است، آنتی بیوتیک‌ وسیع‌الطیف و مایعات باید سریعا تجویز شوند.
• DKA می‌تواند بسیار شبیه به سپسیس به نظر برسد و همراه با سپسیس باشد
  • برای تشخیص می‌توان از الکترولیت‌های سرم و کتون های ادرار/سرم استفاده کرد
  • درمان اولیه با مایعات و انسولین است، مراقب پتاسیم باشید!(هرگز بدون چک پتاسیم انسولین شروع نکنید)

بسیاری از علل دیگر برای اسیدوز متابولیک وجود دارند که شامل نارسایی اندام‌ها(organ failure) و سایر علل شوک مانند خونریزی حاد است

روانپزشکی

• چندین علت سایکوژنیک برای تنگی نفس وجود دارد
• شایع ترین اختلال اضطراب / هراس است و اغلب با هایپرونتیلیشن همراه است
• البته این موارد یک diagnosis of exclusion  هستند و تنها زمانی باید در نظر گرفته شوند که سایر علل تهدید کننده حیات در نظر گرفته شده باشند.
• به یاد داشته باشید که بیماران ممکن است از آمبولی ریه یا سایر علل بسیار جدی تنگی نفس نیز مضطرب باشند و اول باید آنها را در نظر بگیریم

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/high-risk/episode/c3dyspneapart1/c3dyspneapart1