ارائه‌ دهندگان: Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

* دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های محل طبابت خود را دنبال کنید

نکات کلیدی

• اکثر گلودردها خوش خیم و خودبه‌خود برطرف می‌شوند، اما چند مورد وجود دارند که می‌توانند تهدیدکننده‌ی حیات باشند

• علل تهدید کننده حیات گلودرد اغلب بیمار را به وضعی می‌اندازد که از بدو ورودش به مطب متوجه بدحال بودن وی میشویم. این بیماران ممکن است ظاهری توکسیک داشته باشند، پوزیشن خمیده به جلو (Tripoding)، Drooling داشته باشند و با صدای گرفته (hoarse voice) ظاهر شوند
• گلودردهای تهدید کننده حیات نیاز به ارزیابی مکرر راه هوایی دارند و لوله‌گذاری داخل تراشه برای آنها می‌تواند بسیار چالش برانگیز باشد.
• برخی از بیماران مبتلا به فارنژیت نیاز به آزمایش و آنتی بیوتیک دارند و می‌توان آنها را با ابزارهای ارزیابی بالینی طبقه‌بندی کرد

موارد تهدیدکننده حیات: آنژین لودویگ(Ludwig’s Angina)، یوولیت(Uvulitis)، اپی گلوتیت(Epiglutitis)

ملاحظات کلیدی در مورد شرح حال و معاینه فیزیکی

• شرح حال
  • زمان و پیشرفت علائم فاکتورهای مهمی هستند. شروع سریع یا پیشرفت سریع علائم بیشتر نشان دهنده‌ی در میان بودن یک علت خطرناک‌اند.
  • سایر علائم مهم در شرح حال عبارتند از دشواری تنفس، صدای گرفته یا خفه شده(hoarse or muffled voice)، تب، تورم گردن، درد نامتناسب با معاینه(pain out of proportion to exam)
• معاینه
  • برخی از رد فلگ‌ها که مطرح کننده عوامل تهدیدکننده‌ی حیات اند عبارتند از:
    • ظاهر توکسیک، صدایmuffled ، گردن سفت اریتماتوز(erythematous woody neck) ، استریدور
    • آنها ممکن است دردی نامتناسب با معاینه شما داشته باشند
    • معاینه گلو ممکن است عدم تقارن کام نرم، لوزه‌ها یا یوولا را نشان دهد
  • برای بیماران پایدار مبتلا به فارنژیت ما به دنبال موارد زیر هستیم:
    • سایر علائم سیستمیک بیماری
    • اگزودای لوزه
    • لنفادنوپاتی گردنی تندر در لمس

گلودردهای تهدید کننده حیات

• آنژین لودویگ(Ludwig’s Angina)
  • نکات کلیدی
    • سلولیت فضای ساب مندیبولار، معمولاً بدون آبسه
    • معمولاً از یک دندان مولر عفونی شروع می شود، به سلولیت فضای زیرفکی تبدیل می شود که به سرعت گسترش می یابد و می تواند راه هوایی را به خطر بیندازد.
  • یافته‌ها
    • این بیماران اغلب از بدو ورود ظاهری بدحال دارند
    • ظاهر توکسیک، آب دهان جاری(Drooling)، خم شدن به جلو، صدای خفه
    • شرح حال ممکن است تب، شروع ناگهانی تورم و گسترش سریع، عفونت یا درد اخیر دندان را نشان دهد.
    • یافته‌های کلیدی معاینه اولیه تورم یا سفتی زیر زبان در فضای زیر فکی است.
  • درمان
    • بیماران در معرض خطر انسداد راه هوایی خود هستند
    • تصمیم گیری در مورد اینکه چه زمانی بیمار را اینتوبه کنیم می‌تواند چالش برانگیز باشد
    • اینتوبیشن در وضعیت بیداری(Awake intubation)
    • آنتی بیوتیک‌های وسیع الطیف
    • مشاوره گوش و حلق و بینی
    • در صورت انتوبه نشدن نیز  بیماران همچنان نیاز به بستری در ICU دارند

• Uvulitis
  • نکات کلیدی
    • التهاب یووولا که می‌تواند عفونی، آنژیوادم، تروماتیک یا ناشی از مواد شیمیایی باشد.
    • موارد شدید می‌تواند باعث انسداد راه هوایی شود
  • یافته‌ها
    • Uvula متورم، اریتماتوز، اغلب به ستون‌های لوزه(tonsillar pillars) گسترش می‌یابد
    • تغییر صدا، تب +/- بسته به علت
  • درمان
    • برای موارد شدید معاینات و مدیریت راه هوایی را تکرار کنید
    • علت زمینه‌ای را درمان کنید و اگر مشکوک به عفونت هستید از آنتی بیوتیک‌های وسیع الطیف استفاده کنید
• اپی‌گلوتیت
  • نکات کلیدی
    • عفونت و التهاب اپی گلوت و ساختارهای سوپراگلوت
    • قبلاً در کودکان بیشتر دیده می‌شد اما از زمان واکسیناسیون علیه هموفیلوس آنفولانزا شیوع آن کمتر شده است
    • به طور مساوی در کودکان و بزرگسالان رخ می‌دهد
  • یافته‌ها
    • شدت آن می‌تواند متفاوت باشد
    • بیماران بدحال از بدو ورود ظاهری ill دارند – پوزیشن سه پایه، Drooling، تغییر صدا، ظاهر توکسیک
    • موارد با شدت کمتر ممکن است درد نامتناسب با معاینه داشته باشند، و گرافی لترال گردن ممکن است علامت  “thumbprint”، بزرگ شدن اپی‌گلوت را نشان دهد که درست در کنار استخوان هیوئید دیده می‌شود.
  • درمان
    • مدیریت راه هوایی و در صورت لزوم اینتوبیشن در وضعیت بیداری(Awake intubation) را در نظر بگیرید
    • آنتی بیوتیک‌های وسیع الطیف
    • مشاوره گوش و حلق و بینی
    • حتی اگر انتوبه نشده باشند، این بیماران همچنان برای ارزیابی مکرر راه هوایی و مداخله سریع در صورت بدتر شدن نیاز به بستری شدن در ICU دارند.

• آبسه پری تونسیلار(Peritonsillar abscess)
  • نکات کلیدی
    • برخی از موارد فارنژیت به سمت عفونت‌های فضای عمقی، از جمله آبسه‌های اطراف لوزه پیشرفت می‌کنند
    • وضعیت بیمار اغلب پایدار است اما بدون رسیدگی این وضعیت می‌تواند راه هوایی را مسدود کند
    • آبسه دور لوزه به نام Quinsy نیز شناخته می‌شود
  • یافته‌ها
    • کام نامتقارن با تورم دقیقا بالای لوزه که کام را به یک طرف هل داده است
    • صدای خفه(Muffled)، +/- تب، تریسموس، لنفادنوپاتی تندر
  • درمان
    • تخلیه آبسه باید با آسپیراسیون سوزنی و یا با برش انجام شود
    • سونوگرافی می‌تواند به تایید تشخیص، ارزیابی اندازه آبسه و شناسایی ساختارهای مجاور، از جمله شریان کاروتید که معمولاً در قسمت جانبی و عمقی‌تر نسبت به آبسه است کمک کند.
    • آنتی بیوتیک برای پوشش باکتری‌های هوازی و بی‌هوازی. گزینه های رایج عبارتند از آموکسی سیلین-کلاوولانات یا کلیندامایسین
    • استروئیدها و NSAID ها ممکن است به التهاب و درد کمک کنند
    • معمولاً بیماران می‌توانند بدون عارضه و بدون نگرانی از انسداد راه هوایی ترخیص شوند، اما باید برای معاینه مجدد تحت مراقبت دقیق و پیگیری قرار گیرند.
    • آسپیراسیون سوزنی
      • ناحیه را با استفاده از اسپری بی‌حس کننده موضعی و سپس با تزریق لیدوکائین مخاطی بیهوش کنید.
      • هم برای تزریق لیدوکائین و هم برای آسپیراسیون سوزن، از یک سوزن بلند استفاده کنید و غلاف یا پوشش سوزن را طوری کوتاه کنید که فقط 1 سانتی متر از سوزن در معرض دید قرار گیرد. این کار به جلوگیری از تزریق یا آسپیراسیون بیش از حد عمیق و حفظ فاصله ایمن از شریان کاروتید کمک می‌کند
      • به بیمار در یک دست ساکشن و در دست دیگرش لارنگوسکوپ بدهید که به شما یک منبع نور می‌دهد و به جمع کردن زبان او بدون درگیر شدن رفلکس گگ کمک می کند.
      • از یک سوزن نخاعی روی سرنگ با تکنیک غلاف شرح داده شده استفاده کنید و سعی کنید آبسه را بکشید
      • اگر آسپیراسیون سوزنی با شکست مواجه شد، ممکن است نیاز به ایجاد یک برش افقی کوچک و deloculate کردن آبسه برای تخلیه کامل داشته باشید.

• آبسه رتروفارنکس(Retropharyngeal Abscess)
  • نکات کلیدی
    • فضای رتروفارنژیال توسط فاسیای باکوفارنکس(buccopharyngeal fascia)در پشت حلق، فاسیای پیش مهره ای(prevertebral fascia) از عقب و غلاف های کاروتید(carotid sheaths) از طرف جانبی محدود می‌شود. می‌تواند از پایه جمجمه تا مدیاستن گسترش یابد.
    • معمولاً در اثر استرپتوکوک، استاف، هموفیلوس و عفونت‌های مختلط
    • به طور معمول در کودکان و افراد مسن
  • یافته‌ها
    • گلو درد همراه با سفتی گردن، تب و درد نامتناسب(pain out of proportion)
    • شدت آن می‌تواند متفاوت باشد
    • اگر بیمار استیبل باشد و گرافی لترال جانبی از گردن گرفته شود، ممکن است اتساع یا نامنظمی(Irregularity) فضای رتروفارنژیال را نشان دهد.
  • درمان
    • مدیریت راه هوایی در صورت نیاز
    • آنتی بیوتیک های وسیع الطیف
    • مشاوره گوش و حلق و بینی
    • در صورت عدم اینتوبیشن، بستری در ICU برای ارزیابی مکرر راه هوایی ضروری است
• دو گلودرد خطرناک دیگر که بسیار نادرتر هستند عبارتند از دیفتری و سندرم لمیر
  • دیفتری
    • کورینه باکتریوم دیفتری(Corynebacterium diphtheria) که سم تولید می‌کند
    • بیمارانی که واکسینه نشده یا از مناطق آندمیک هستند در معرض خطر هستند. مورد “D” در واکسن Tdap(tetanus, diphtheria, and pertussis) است
    • غشاهای کاذب می‌توانند راه هوایی را مسدود کنند
    • بیماری سیستمیک می تواند از توکسین باکتری ایجاد شود
    • سندرم لمیر
    • فارنژیت ناشی ازfusobacterium necrophorum می‌تواند باعث ترومبوفلبیت ورید ژوگولار شود.
    • این بیماری می‌تواند منجر به ترومبوز و آمبولی شود
  • سندرم لمیر
    • فارنژیت ناشی از fusobacterium necrophorum می‌تواند باعث ترومبوفلبیت ورید ژوگولار شود.
    • این بیماری می‌تواند منجر به ترومبوز و آمبولی شود

• بررسی مدیریت راه هوایی
  • خلاصه‌ی Awake intubation
    • آماده سازی
      • ترالی راه هوایی دشوار(Difficult airway) بر بالین بیمار باشد
      •  Cricothyroid membraneرا علامت گذاری کنید
      • برنامه خود را برای تیم بیان کنید
      • با در نظر گرفتن این اهداف، بیمار را در موقعیت راحتی با non-rebreather mask به مدت 3 دقیقه pre oxygenate کنید یا از او بخواهید 8 نفس عمیق بکشد.
      • سچوریشن اکسیژن را تا 100% افزایش دهید
      • ریه‌ها را نیتروژن زدایی کنید
      • جریان خون را به طور کامل اکسیژن رسانی کنید
      • با لیدوکائین (به صورت موضعی) بی‌حسی ایجاد کنید
      • یا حلق خلفی(posterior pharynx) را با وسیله‌ای که به پشت گلو می‌رسد atomize کنید، یا اگر ترشحات را تحمل می‌کند و قادر به بلعیدن است، ژل لیدوکائین را روی یک زبان گیر(مثلا آبسلانگ) قرار دهید و به پشت زبان بیمار بمالید.
      • یک سدیشن سبک با میدازولام یا کتامین ایجاد کنید (احتیاط در مورد کتامین چرا که باعث افزایش ترشحات می‌شود)
      • اگر fiberoptic scope دارید استفاده کنید، اما ویدیو لارنگوسکوپ ترجیح داده می‌شود
      • داروی آرام بخش (پروپوفول، کتامین و غیره) را در یک سرنگ بکشید تا بتوانید به محض اینکه لوله از طناب‌های صوتی عبور کرد و قرار دادن آن را تأیید کردید، آن را Push کنید(تزریق کنید).

ملاحظات درمانی

فارنژیت استرپی (STREP PHARYNGITIS)

• بیشتر ارزیابی ها جهت شناسایی فارنژیت ناشی از استرپتوکوک گروه A (GAS) انجام می‌شود.
  • عوارض احتمالی در صورت عدم درمان آنتی بیوتیکی:
    • تب روماتیسمی(Rheumatic fever) و بیماری روماتیسمی قلبی(rheumatic heart disease)
      • در ایالات متحده نادر است اما در برخی مناطق اندمیک است(مثل ایران ما)

• می‌تواند به سمت عوارض چرکی مثل آبسه رتروفارنژیال، آبسه پری‌تونسیلار (PTA، RPA) یا اپی‌گلوتیت پیشرفت کند
• [در صورت درمان]علائم ممکن است سریعتر برطرف شوند و انتقال به دیگران کاهش یابد

• درمان با آنتی بیوتیک در مناطقی که تب روماتیسمی نادر است دارای عوارض زیر است:
  • ممکن است بیمار را بیشتر در معرض آسیب ناشی از عوارض جانبی قرار دهد تا اینکه سودمند باشد
  • مدت زمان علائم فقط اندکی توسط آنتی بیوتیک ها تغییر می‌کند

• Centor Score برای طبقه بندی ریسک GAS
  • بحث های زیادی در مورد نحوه استفاده از آن وجود دارد
  • بیماران بزرگسال (بیش از 17 سال) که به طور کلی سالم هستند و گلودردشان حاد است (<7 روز) برای هر یک از موارد زیر 1 امتیاز دریافت می‌کنند:
    • سابقه تب
    • اگزودای لوزه
    • عدم وجود سرفه
    • لنفادنوپاتی قدامی گردن که تندرنس هم دارد
• اگر Centor score بین 0 تا 1 باشد:
  • کم خطر، با آنتی بیوتیک درمان نکنید، احتمالا ویروسی است
• اگر Centor score 2 یا بیشتر باشد، موارد زیر گزینه‌هایی هستند که میتوانیم انجام دهیم
  • آزمایش آنتی ژن سریع یا همان RAT(Rapid antigen test) و درمان همه‌ی موارد مثبت
  • سایر استراتژی‌ها:
    • امتیاز 2 و 3 را RAT بگیریم و امتیاز 4 را درمان آنتی بیوتیکی تجربی کنیم
    • امتیاز 3 و 4 را بدون RAT درمان آنتی بیوتیکی تجربی کنیم
    • آخرین دستورالعمل‌های IDSA (Infectious Diseases Society of America) دیگر درمان تجربی را توصیه نمی‌کند

• امتیاز Centor اصلاح شده (McIsaac) را می‌توان برای اطفال اعمال کرد:
  • برای سنین 3-14 یک امتیاز اضافه کنید
  • برای بزرگسالان 45 سال و بالاتر یک امتیاز کم کنید

• آزمایش آنتی ژن سریع
  • حدود 80-90٪ حساسیت و 95٪ اختصاصیت

• کشت باکتری
  • لازم نیست کشت را برای همه دهید
  • در بسیاری از آزمایشگاه‌ها در صورت مثبت بودن RAT، کشت انجام می‌شود

• درمان فارنژیت استرپتوکوکی
  • پنی سیلین درمان انتخابی (طبق توصیه‌ی IDSA) به مدت 10 روز است یا آموکسی سیلین
• در صورت آلرژی به سفالوسپورین‌های نسل اول یا آنافیلاکسی از کلیندامایسین یا آزیترومایسین استفاده کنید.

• اگر بیمار مونونوکلئوز عفونی ناشی از EBV داشته باشد و به او آموکسی سیلین یا آمپی سیلین بدهید، ممکن است بثوراتی ایجاد شود که آلرژیک نیستند، اما باعث می‌شود بسیاری از افراد گمان کنند که به پنی سیلین حساسیت دارند. با پنی‌سیلین این اتفاق نمی افتد.
  • استروئیدها
    • ممکن است به علائم کمک کند، اما اغلب برای بیماران مبتلا به گلودرد شدیدتر همراه با تورم و فارنژیت اگزوداتیو استفاده می شود.
  • سایر اقدامات تسکین دهنده عبارتند از:
    • NSAIDها، استامینوفن، قرص نعنا، مایعات گرم، عسل

فارنژیت غیرباکتریایی

• ویروس های معمولی
  • تا کنون شایع ترین علت گلودرد
  • معمولاً در اثر عواملی مانند آدنوویروس، کروناویروس و راینوویروس ایجاد می‌شوند
  • درمان علامتی صورت گیرد

• برخی دیگر از انواع گلودردهای ویروسی با عوامل دیگر که باید در نظر گرفته شوند
  • ژنژیووستوماتیت – HSV یا کوکساکی (بیماری دست پا و دهان)
    • گاهی اوقات باید برای هیدراتاسیون b/c بستری شوند که مصرف PO بسیار دردناک است
  • آنفولانزا – انجام تست آنفولانزا را در بیماران پرخطری که می‌خواهید بستری کنید یا با Oseltamivir درمان کنید، در نظر بگیرید.
  • HIV – عفونت اولیه معمولا شامل گلودرد، تب بالا، ممکن است بثورات پوستی  و اسهال نیز وجود داشته باشد
    • در مورد عوامل خطر بپرسید

• بیماری کاوازاکی
  • واسکولیت حاد در نوزادان و کودکان خردسال
  • تب بالا، زبان قرمز توت فرنگی، لب های ترک خورده، چشم های قرمز، دست ها و پاهای متورم و قرمز
  • بستری شود( جهت انجام اکوکاردیوگرافی (برای بررسی آنوریسم عروق کرونر)، تجویز IVIG، و آسپرین با دوز بالا)

• مونونوکلئوز عفونی / Epstein Barr Virus
  • تشخیص آن از استرپ از منظر بالینی دشوار است
  • هر دو تب، اگزودا، تورم/بزرگ شدن لوزه ها دارند
  • بزرگ شدن طحال ممکن است در Mono رخ دهد (مثلاً طحال قابل لمس است).
    • این امر بیمار را در معرض خطر پارگی با هرگونه ترومای شکمی قرار می‌دهد
    • مونو بیشتر طول می‌کشد و خستگی عمومی بیشتری دارد
    • تست “Mono spot”  می‌تواند در هفته اول به طور کاذب منفی باشد و برای کودکان کمتر از 12 حساسیت کمی دارد.
    • معمولاً آزمایشی است که به صورت سرپایی انجام می‌شود و لزوماً مدیریت ما را در اورژانس تغییر نمی‌دهد.
    • معمولا 2-3 هفته طول می کشد
    • درمان حمایتی است

منبع:

https://www.emrap.org/c3/playlist/head-and-neck/episode/c3sorethroat1/c3sorethroat