Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

Print Editor: Whitney Johnson MD

*  دوز داروها فقط یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های منطقه‌ای خود را دنبال کنید

احیای اولیه

• رویکرد پایه
  • پیشگیری از آسیب ثانویه مغزی به احیای عمومی خوب (مانند ABCs) و اجتناب از هیپوکسی و افت فشار خون بستگی دارد.
  • در بیماران با ضربه شدید به سر باید شکستگی همزمان ستون فقرات گردنی را پیش فرض قرار دهیم و مدیریت راه هوایی باید با در نظر گرفتن این موضوع انجام شود.
  • تصویربرداری باید در اسرع وقت پس از احیای اولیه برای شناسایی ضایعات قابل درمان با جراحی انجام شود.
  • به کل بیمار فکر کنید – آیا به غیر از ضربه به سر، تهدیدهای دیگری برای حیات بیمار وجود دارد؟

• راه هوایی و تنفس
  • بیمارانی که ضربه شدید به سر دارند عموماً انتوبه می شوند.
  • دلایل لوله گذاری عبارتند از:
    • عدم حفظ راه هوایی، اکسیژن رسانی یا تهویه
    • وخامت سریع و پیشرونده
    • عدم امکان تصویربرداری نورولوژیک مورد نیاز به دلیل بی‌قراری (این بیماران نیاز به سدیشن و سپس معمولاً اینتوبیشن برای حفظ راه هوایی دارند)
    • نیاز به جراحی
  • قبل از اینتوبیشن، به دلایل سریعا برگشت‌ پذیر برای کاهش سطح هوشیاری فکر کنید.
    • تجویز گلوکز در هیپوگلیسمی
    • در موارد مسمومیت یا مصرف بیش از حد اپیوئیدها /  نالوکسان تجویز شود
  • قبل از تجویز رژیم دارویی RSI (rapid sequence intubation) یک معاینه عصبی پایه انجام دهید.
    • GCS
    • اندازه مردمک و پاسخ به نور
    • حرکت هر 4 اندام
  • موقعیت ترندلنبرگ معکوس20 درجه در حین و بعد از RSI به پره‌اکسیژناسیون کمک می‌کند و با استفاده از نیروی جاذبه زمین و با بهبود تخلیه وریدی از افزایش ICP جلوگیری می‌کند.
  • داروهای RSI
    • کتامین و اتومیدیت هر دو گزینه های خوبی برای سدیشن هستند.
    • سوکسینیل کولین و روکورونیوم هر دو گزینه های قابل قبولی برای ایجاد پارالیز هستند.
      • سوکسینیل کولین موارد منع مصرف بیشتری دارد اما مدت اثر کمتری دارد.
      • در برخی از بیماران، اثر روکورونیوم آنقدری طول می‌کشد که ممکن است در معاینه نورولوژیک متوالی اختلال ایجاد کند.
    • درمان قبلی با لیدوکائین و دوزهای دفاسیکولاتور(defasciculating) داروهای پارالیتیک دیگر توصیه نمی‌شوند.

• تهویه(Ventilation)
  • PaCO2 قوی ترین عامل تعیین‌کننده وضعیت جریان خون مغزی است
    • PaCO2 کم باعث انقباض عروق می‌شود که می‌تواند باعث ایسکمی مغزی شود
    • PaCO2 بالا می‌تواند باعث پرخونی مغز و افزایش ICP شود
  • تنظیمات ونتیلاتور، به ویژه Respiratory rate، تأثیر زیادی بر روی PaCO2 دارد
  • توصیه فعلی برای تهویه طبیعی بر حفظ PaCO2 طبیعی (35-45 میلی متر جیوه) است
  • هایپرونتیلاسیون  که یک زمانی به طور روتین در ترومای شدید سر توصیه میشد، اکنون فقط برای موارد فتق مغزی قریب الوقوع که هیچ گزینه دیگری برای کاهش ICP در دسترس نیست توصیه می‌شود. پیامد خطرناک هیپرونتیلاسیون ایسکمی مغز است.

• اکسیژن رسانی
  • توصیه فعلی حفظ PaO2 > 60 میلی‌متر جیوه است، اما همچنین از هیپراکسیا جلوگیری شود.
  • تصور می‌شود هیپراکسیا (PaO2 بالاتر از حد طبیعی) برای بسیاری از اندام‌ها، به‌ویژه مغز با مکانیسم‌هایی که به درستی شناخته نشده‌اند، سمی است.
• جریان خون
  • مدیریت فشار خون در اورژانس وقتی که اعداد دقیق برای CPP و ICP را نمیتوانیم به دست آوریم چالش برانگیز است
  • به طور کلی، از آنجایی که ICP در اکثر کیس‌ها به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد، MAP باید بالای فشار سیستولیک 100-110 میلی متر جیوه نگه داشته شود تا بتواند CPP کافی را فراهم کند.
  • نرمال سالین در ابتدا انتخاب خوبی است. از مایعات هیپوتونیک و آلبومین باید اجتناب شود.
• تصویربرداری
  • سی‌تی سر بدون کنتراست بنیان اصلی تصویربرداری در اورژانس است
  • MRI معمولاً به صورت ثانویه پس از احیای اولیه و مدیریت اورژانسی انجام می‌شود
  • بیماران مبتلا به خونریزی تهدید کننده حیات ممکن است قبل از تصویربرداری مغزی به اتاق عمل یا بخش انجام مداخله رادیولوژیک برده شوند.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/traumatic/episode/c3headinjury/headinjurypart11