Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

* دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های منطقه‌ای خود را دنبال کنید

مقدمه

نکات کلیدی

• هدف از درمان در بیماران دچار ترومای ماژور به سر، جلوگیری از آسیب ثانویه به مغز، عمدتاً از طریق اجتناب از افت فشارخون و هیپوکسی است.
• پس از مدیریت اولیه‌ی راه هوایی و احیا، تمرکز بر شناسایی آسیب‌های قابل درمان جراحی مانند هماتوم اپیدورال(EDH)، هماتوم ساب دورال (SDH) و هیدروسفالی تروماتیک(traumatic hydrocephalus) است.
• بالا بردن سر تخت به میزان 20 درجه (پوزیشن ترندلنبورگ معکوس) به کاهش فشار داخل جمجمه  (ICP) و بهبود اکسیژن‌ رسانی کمک می‌کند.
•  Hyperventilation به عنوان وسیله‌ای برای کاهش ICP فقط در سناریوی فتق(Brain herniation) و مرگ قریب الوقوع(Impending to death) استفاده می‌شود. این کار باعث انقباض عروق مغزی و تشدید ایسکمی مغز می‌شود
• آسیب ستون فقرات گردنی ارتباط نزدیکی با ترومای بزرگ سر دارد. تصویربرداری ستون فقرات گردنی با CT اولیه سر نشان داده شده است

پیش زمینه

آسیب تروماتیک مغزی هزینه‌های گزافی بر بیماران، خانواده‌های آنها و کل جوامع ما وارد می‌کند.  این بخش در C3، ما یک بررسی دو قسمتی تروما به سر را در بزرگسالان آغاز می‌کنیم.  ابتدا روی بدحال‌ترین بیماران تمرکز خواهیم کرد و سپس در بخش بعدی گروه بزرگتری از بیمارانی را که شدت تروما و آسیب کمتری دارند، پوشش خواهیم داد. آسیب سر کودکان را در قسمت آینده پوشش خواهیم داد.

پاتوفیزیولوژی مهم

• آسیب مغزی اولیه VS ثانویه
  • آسیب اولیه آسیبی است که در زمان تروما رخ می‌دهد (درواقع خود حادثه‌ی آسیب‌زا سبب آن می‌شود).
  • آسیب اولیه به طور کلی غیر قابل برگشت در نظر گرفته می‌شود.
  • هدف ما جلوگیری از آسیب ثانویه است، که آسیب مداوم و پیشرونده‌ای است که پس از خود آسیب اولیه به بافت مغز وارد می‌شود.
    • آسیب ثانویه در نتیجه عوامل زیادی از جمله اختلال در جریان خون، ادم، آزادسازی انتقال دهنده های عصبی تحریکی و نوروتوکسین‌ها رخ می‌دهد.
    • مغز آسیب دیده همچنین نیازهای متابولیکی را افزایش می‌دهد، بنابراین فرد به ویژه در برابر افت فشار خون و هیپوکسی آسیب پذیر می‌شود.
• فشار داخل جمجمه‌ای (ICP)
  • فشار داخل جمجمه فشار میان جمجمه است.
  • هنگامی که حجم اضافی فضایی را در جمجمه اشغال کند (مثلا ادم، خون یا توده)، این فشار افزایش می‌یابد.
  • اثرات افزایش ICP شامل سردرد، و اختلال عملکرد نورولوژیک احتمالی است.
  • در نهایت، افزایش ICP آنقدر به مغز فشار می‌آورد که از طریق سوراخ پایین جمجمه بیرون بزند و فرد دچار فتق مغزی شود.
  • ICP را نمی‌توان مستقیماً در اورژانس بدون مانیتور داخل جمجمه‌ای اندازه‌گیری کرد، اما معاینه فیزیکی و تصویربرداری CT سرنخ‌هایی را در اینباره به ما می‌دهند.
• Cerebral perfusion pressure (CPP)
  • فشار پرفیوژن مغزی (CPP) اختلاف بین فشار متوسط ​​شریانی (MAP) و فشار داخل جمجمه‌ای (ICP) است.
  • می‌توان آن را با استفاده از معادله زیر محاسبه کرد: CPP = MAP – ICP
  • مغز نرمال قادر است جریان خون مغزی را تنظیم کند تا تغییرات فشار خون را محاسبه کند و CPP مداوم و ثابتی را تامین کند.
  • در مغز آسیب دیده، خود تنظیمی مغزی مختل می‌شود، بنابراین تغییرات در MAP مستقیماً توسط مغز احساس می‌شود.
  • اگر CPP خیلی پایین بیاید، ایسکمی و انفارکتوس قسمت‌هایی از مغز که آسیب ندیده اند ممکن است رخ دهد(آسیب ثانویه).
  • مدیریت فشار خون در بیماران مبتلا به آسیب مغزی عمدتا شامل برقراری تعادل ظریف بین MAP، CPP و ICP است.
  • CPP را نمی‌توان مستقیماً در اورژانس اندازه گیری کرد، اما وقتی ICP در حال افزایش است، می‌دانیم که MAP باید افزایش یابد تا CPP کافی فراهم شود.
• Glasgow Coma Scale (GCS)
  • مقیاس کما گلاسکو برای توصیف تغییرات در وضعیت نورولوژیک بیماران در طول زمان و بهبود ارتباط بین کادر درمان ایجاد شده است.
  • این امتیازبندی به 3 جزء تقسیم می‌شود: پاسخ حرکتی، کلامی و چشمی به محرک‌های معاینه کننده.
  • نمره پایینی که همچنان کم باقی می‌ماند یا نمره‌ای که بدون دلیل خارجی((مثلاً تجویز سداتیو) کاهش می‌یابد یک پروگنوز نورولوژیک ضعیف را پیش‌بینی می‌کند.
  • GCS به دلیل قابلیت اطمینان(inter-rater reliability) ضعیف آن بین ارزیاب‌های مختلف (برای مثال تفاوت در امتیازات بدست آمده توسط ارائه دهندگان مختلف در مورد یک کیس واحد) و عملکرد ضعیف در شرایط خاص مورد انتقاد قرار گرفته است.
  • بسیاری از بیماران با GCS بسیار پایین صرفاً مست هستند و بنابراین عدد GCS همیشه آسیب مغزی شدید را منعکس نمی‌کند.
  • بسیاری از بیماران آسیب تروماتیک مغزی ( Traumatic Brain Injury) با GCS بالا یا طبیعی در معرض خطر وخامت سریع و مرگ هستند (مثلاً یک بیمار با هماتوم اپیدورال در حال گسترش).
  • GCS فقط مرگ و میر را در نمرات بسیار بالا و پایین به خوبی پیش بینی می‌کند و در رابطه با طیف‌های میانی عملکرد خوبی ندارد.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/traumatic/episode/c3headinjury/headinjurypart1