رویکرد قدم به قدم به اپیستاکسی

ارائه‌دهندگان: Stuart Swadron MD, Jessica Mason MD, Mel Herbert MD

• شرح حال و معاینه فیزیکی همزمان با ارزیابی اولیه(primary survey) و درمان انجام می‌شود
• تا زمانی که خونریزی قطع شود، ممکن است لازم باشد به عقب برگردید و قدم‌ها را از ابتدا تکرار کنید

1. بررسی اولیه

• آیا این بیماریست با وضعیت پایدار که آنجا نشسته و بینی خود را فشار می‌دهد یا بیمار در شوک است، راه هوایی‌اش در خطر است و نیاز به احیاء فوری دارد؟
• اکثریت قریب به اتفاق این بیماران پایدار هستند و می‌توانند در اتاق ENT در اورژانس درمان شوند
• بیماران بدحال را در قسمت احیا اورژانس قرار دهید نه اتاق ENT!
• برای لوله‌گذاری داخل تراشه با تجهیزات کامل راه هوایی و ساکشن خوب آماده باشید

2. بینی را فشار دهید

• از بیمار بخواهید فین کند و سپس بینی‌اش را به مدت 15 دقیقه بدون نگاه کردن یا چک کردن فشار دهد
• منظور قسمت نرم بینی است که بیمار (یا همراه بیمار) در حال فشردن آن است، نه بخش استخوان سخت بینی.
• اگر خونریزی متوقف شد، می‌توانید به مدت 30 دقیقه بیمار را از جهت خونریزی مجدد تحت نظر بگیرید و برای ترخیص برنامه‌ریزی کنید

3. سوراخ‌های بینی را تمیز کنید

• برخی از بیماران نمی توانند با شدت فین کنند – در این مورد تمیز کردن نوستریل‌ها با ساکشن اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.
• ممکن است لازم باشد این مرحله همزمان با بی‌دردی و آرام‌بخشی انجام شود

4. مسکن / آرام بخش

• پایه اصلی درمان ضددرد در اپیستاکسی، داروهای بی‌حس‌کننده موضعی مانند لیدوکائین است.
• داروهای ضد درد معمولاً با داروهای منقبض‌کننده عروق موضعی مانند اکسی‌متازولین ترکیب می‌شوند.
• این داروها میتوانند با استفاده از یک گاز خیس شده یا pledget های وارد شده به نازوفارنکس استعمال شوند.
• چند دقیقه طول می کشد تا اینها عمل کنند – بیمار می‌تواند بینی را با گاز خیس شده در حالی که پزشک برای معاینه آماده می‌کند فشار دهد.
• کوکائین هم خاصیت ضددرد و هم منقبض کننده عروق دارد و ممکن است به عنوان یک عامل منقبض‌کننده عروق استفاده شود
• این مرحله اغلب خونریزی را متوقف یا حداقل کند می‌کند، زیرا منقبض کننده عروق برای کاهش جریان خون به مخاط عمل می‌کند.
• برخی از بیماران ممکن است به داروهای سیستمیک مانند بنزودیازپین‌ها یا اپیوئیدها نیاز داشته باشند – هنگام استفاده از این عوامل باید مراقب بود و مانیتورینگ مناسب ضروری است.
• هموستاتیک‌های موضعی، مانند ترانکسامیک اسید (TXA) نیز می‌توانند در این مرحله برای کمک به کنترل خونریزی استفاده شوند.
  • TXA به شکل مایع ممکن است در pledget یا گاز آغشته به بینی وارد شود
  • آنها گاز آغشته به TXA را می‌گذارند در بینی بماند تا زمانی که خونریزی متوقف شود

5. محل خونریزی را پیدا کنید

• با استفاده از نور خوب و اسپکولوم بینی نگاهی بیندازید و به دنبال منبع خونریزی باشید
• کوتر کردن محل خونریزی را می‌توان با نیترات نقره (کوتر شیمیایی) یا کوتر الکتریکی انجام داد.
• به طرز نسبتا دور از انتظاری، این مورد به خوبی روی خونریزی فعال کار نمی‌کند
• در صورت انجام کوتر؛ فقط در یک طرف انجام شود، نه دو طرف سپتوم، زیرا خطر سوراخ شدن سپتوم را به عنوان یک عارضه تاخیری افزایش می‌دهد.
• از بیرون به داخل دایره ‌وار کوتر کنید — نه از مرکز به بیرون
• اگر خونریزی با چند مرحله اول متوقف شد و محل خونریزی مشخص نشد، استفاده از پمادهای ضد باکتری مانند باسیتراسین در پیشگیری از عود موثر است.

6. پکینگ قدامی

• در مواردی که محل خونریزی قابل شناسایی نباشد و خونریزی قابل کنترل نباشد، مرحله بعدی درمان، پک کردن قدامی است.
• قبل از پکینگ مطمئن شوید که نازوفارنکس به خوبی بی‌حس شده است
• پکینگ دستی ممکن است با یک نوار گاز انجام شود – این کار زمان بر است و تا حد زیادی با استفاده از محصولات با طراحی مخصوص جایگزین شده است.
• چندین گزینه و بسیاری از محصولات اختصاصی برای انجام پکینگ بینی وجود دارد
  • تامپون بینی
  • اسفنج‌ها و ژل‌های منبسط شونده
  • برخی از محصولات شامل باد کردن یک بادکنک هستند(مثل انتهای سوند فولی)، برخی دیگر پس از خیس شدن با سالین منبسط می‌شوند(حجیم می‌شوند)
  • بسیاری از این محصولات دارای اثر هموستاتیک موضعی هستند
  • برخی از محصولات (مانند فوم‌های منبسط شونده) ممکن است طی چند روز آینده به طور خودکار تجزیه شده و جذب شوند و این مزیت، برداشتن(که اغلب دردناک است و می‌تواند دوباره به مخاط آسیب برساند) آن را غیرضروری می‌کند.
• صرف نظر از اینکه از چه چیزی استفاده می‌کنید، به یاد داشته باشید، آناتومی به گونه‌ای است که وقتی فضای قدامی بینی را پک می‌کنید، مستقیماً به سمت عقب نشانه می‌گیرید، نه به سمت بالا. شما قصد دارید پکینگ را زیر شاخک تحتانی بینی(inferior nasal turbinate) قرار دهید
• اگر خونریزی با پکینگ یک طرفه قدامی بینی کنترل نشود، ممکن است نیاز به پک کردن طرف دیگر نیز باشد.
  • این یک فشار متقابل ایجاد می‌کند و می‌تواند به تامپون کردن خونریزی در سمت آسیب دیده کمک کند
• اگر پکینگ قدامی دو طرفه ناموفق باشد، احتمال خونریزی خلفی وجود دارد

7.پکینگ خلفی

• سرنخ هایی مبنی بر اینکه اپیستاکسی ممکن است خلفی باشد:
  • خونریزی از هر دو سوراخ بینی
  • خونریزی قابل مشاهده در جلو دیده نشود
  • مشاهده خون در فارنکس خلفی و خونریزی مداوم با وجود پکینگ قدامی دو طرفه کافی
• پکینگ خلفی مستلزم این است که ابتدا پکینگ قدامی که جایگذاری شده است باید برداشته شود
• در این مرحله باید به بیهوشی سیستمیک توجه کرد و در برخی موارد حتی ممکن است لازم باشد راه هوایی با لوله‌گذاری داخل تراشه حفظ شود.
• محصولات خاصی وجود دارند که دستگاه‌های تامپوناد قدامی و خلفی را ترکیب می‌کنند، اما کاتتر فولی می‌تواند است به عنوان بالون خلفی نیز استفاده شود.
  • کاتتر را وارد کنید، یک بالون خلفی را با 10-5 سی سی هوا باد کنید، سپس به آرامی عقب بکشید.
  • همانطور که بالون باد شده به آرامی عقب کشیده می‌شود، توقف خونریزی اغلب با بررسی پشت گلو قابل مشاهده است.
  • سپس بالون خلفی با یک کشش ملایم با استفاده از تکنیک‌های مختلف فیکس و ایمن می‌شود
  • باید مراقب بود تا از فشار بیش از حد روی پره‌های بینی جلوگیری شود – نکروز فشاری ممکن است در طول زمان رخ دهد
  • سپس پکینگ دو طرفه قدامی بینی جای‌گذاری می‌شود
• مشاوره ENT در این مرحله برای مدیریت بیشتر ضروری است
  • لیگیشن جراحی شریان‌ها یا آمبولیزاسیون از طریق تکنیک‌های مداخله‌ای رادیولوژی معمولاً گام بعدی در درمان بیماران بستری است.
  • مانیتورینگ  دقیق به همراه تجهیزات پیشرفته راه هوایی که به راحتی بر بالین بیمار در دسترس باشند ضروری است

شرایط خاص

بیماران تحت مصرف داروی ضد انعقاد / بیماران با مشکل انعقادی(COAGULOPATHIC)

• وارفارین
  • INR بالای رنج درمانی(supratherapeutic)
    • در موارد خونریزی شدید (به عنوان مثال زمانی که پکینگ خلفی گذاشتیم) – ویتامینK، PCC یا FFP برای معکوس کردن اثر وارفارین اندیکاسیون دارد.
    • اگر INR به مقدار  5-9 است اما خونریزی با پکینگ قدامی متوقف شده – قطع وارفارین و/یا تجویز ویتامینK با دوز پایین را در نظر بگیرید (مثلاً 1 میلی‌گرم ویتامینK)
  • INR در رنج درمانی(therapeutic)
    • مانند دیگران افراد آنها را درمان کنید
• داروهای ضد انعقاد خوراکی جدید (Novel oral anticoagulants  به اختصار NOACS)
  • NOAC ها چالش برانگیز هستند زیرا تست آزمایشگاهی برای تعیین سطح ضد انعقاد نمی‌تواند به راحتی در محیط اورژانس قابل دسترسی باشد – ارزش تست‌های انعقادی استاندارد برای آنها نیز قابل اطمینان نیست.
  • برای خونریزی‌های شدید/کنترل نشده، استفاده از کنسانتره کمپلکس پروترومبین (prothrombin complex concentrate  به اختصارPCC) باید برای معکوس کردن اثر NOACS در نظر گرفته شود.

• آسپرین
  • ممکن است کمی خطر اپیستاکسی را افزایش دهد اما این احتمالاً کم است و معمولاً منجر به خونریزی شدیدتر نمی‌شود.
• نارسایی اندام مرحله انتهایی(End stage organ failure)
  • پلاسمای منجمد تازه (FFP)  20-15 میلی لیتر بر کیلوگرم و ویتامین K (10 میلی‌گرم وریدی) در خونریزی‌های شدید در بیماران نارسایی کبدی اندیکاسیون دارد.
  • DDAVP در خونریزی شدید در بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه(ESRD) نشان داده می‌شود

اپیستاکسی در ترومای شدید صورت

• اپیستاکسی ناشی از ضربه شدید صورت معمولاً خلفی است و ممکن است تهدید کننده حیات باشد.
• اگرچه قرار دادن پکینگ خلفی در این بیماران خطر کمی برای ورود به مغز از طریق شکستگی قاعده جمجمه را به همراه دارد، اما ممکن است برای توقف خونریزی ضروری باشد.

فشار خون بالا در اپیستاکسی

• فشار خون بالای مزمن ممکن است یک عامل خطر برای اپیستاکسی باشد
• بیمارانی که افزایش حاد فشار خون دارند باید مانند سایرین تحت درمان قرار گیرند، با مسکن و آرامبخش به عنوان ابزار اولیه برای درمان افزایش فشار خون
• استفاده از داروهای کاهنده فشار خون (مانند تزریق وریدی بتابالاکر) در شرایط خونریزی شدید و شوک قریب الوقوع ممکن است خطرناک باشد و باید از آن اجتناب کرد.

اپیستاکسی در کودکان

• اپیستاکسی در کودکان به طور معمول قدامی است.
• احتمال وجود جسم خارجی را در نظر بگیرید، به خصوص اگر ترشحات بدبو به  همراه خونریزی وجود داشته باشد.

برنامه‌ریزی جهت ترخیص و پیگیری

• پس از کنترل خونریزی، حداقل 30 دقیقه برای خونریزی مجدد بیمار را تحت نظر بگیرید
• اکثر بیماران را می توان با خیال راحت به خانه مرخص کرد
• پکینگ قدامی
  • اگر با پکینگ قدامی بینی ترخیص شد، 2 روز دیگر برای برداشتن و بررسی مجدد مراجعه کند
  • استفاده از باسیتراسین موضعی در پکینگ یا یک دوره کوتاه آنتی بیوتیک خوراکی برای جلوگیری از سندرم شوک سمی (مشابه تامپون مانده در واژن) مناسب است.
  • بیماران مسن و مبتلایان به بیماری‌های همراه ممکن است برای تحت نظر گرفتن نیاز به بستری داشته باشند
  • برداشتن پکینگ ممکن است در محیط اورژانس یا مطب انجام شود: اگر از دستگاه بالون استفاده شده است، آن را خالی کرده و به مدت 10 دقیقه آن را خالی شده در همانجا نگه دارید تا قبل از برداشتن بالون اینکه مجدد خونریزی می‌کند یا خیر را ارزیابی کنید.
  • بعد از برداشتن پکینگ از نظر وجود توده یا پولیپ مجدداً بررسی شود
• پکینگ خلفی
  • به دلیل خطر عوارض راه هوایی در یک محیط تحت مانیتور بستری شود

علائم هشدار

• اگر مجدد دچار خونریزی از بینی شدند چه باید بکنند:
  • بدون چک کردن(بدون اینکه فشار دست روی بینی را کم کنند که ببینند هنوز خون می‌آید یا خیر)، حداقل 15 دقیقه بینی را باد کنید، فشار دهید و نگه دارید
• پیگیری مراقبت‌های اولیه(Primary care)
• برخی از بیماران مبتلا به اپیستاکسی مکرر ممکن است به کارهای بیشتر نیاز داشته باشند (مانند هماتولوژیک، آندوسکوپی با ENT)

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/head-and-neck/episode/c3epistaxis/initialapproach