ارائه‌دهندگان: Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

دوز داروها صرفا جهت راهنمایی هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های منطقه‌ای خود را دنبال کنید

درمان

• التیام درد
  • درد رنال کولیک به واسطه پروستاگلاندین است و بنابراین NSAIDها درمان انتخابی هستند
  • اپیوئیدهای وریدی را می‌توان در همان ابتدا اضافه کرد، زیرا NSAIDهای تزریقی تا 30 دقیقه پس از تزریق اثرگذاری ندارند و اپیوئیدها با NSAIDها اثر هم‌افزایی(synergistic) دارند.
  • کتورولاک
    • موثرتر از سایر NSAIDها نیست، اما به طور گسترده در آمریکای شمالی به صورت تزریقی در دسترس است
    • دوز سقف تاثیر(Effective ceiling dose: در این دوز مصرف دوزهای بالاتر اثر دارو را افزایش نمی‌دهد) وریدی یا عضلانی احتمالا حدود 10 میلی‌گرم است
  • استامینوفن
    • اطلاعات بسیار کمتری در مورد استفاده از استامینوفن برای رنال کولیک وجود دارد
    • منطقی است که برای اثر کمکی به سایر درمان‌ها اضافه شود، به خصوص اگر NSAIDها منع مصرف داشته باشند.
  • کتامین
    • کتامین مورد مطالعه قرار گرفته است و ممکن است نقش داشته باشد اما به داده‌های بیشتری نیاز است
    • اخیراً مقاله‌ای از کتامین داخل بینی (intranasal) در مقابل مورفین وریدی انجام شده است و نتیجه‌گیری شده که کتامین کمی سریعتر عمل می‌کند اما بهتر نیست.
    • مطالعه دیگری نیز نشان داد گروه کتامین در 30 دقیقه ابتدایی در مقایسه با مورفین نمره درد کمتری داشتند اما در 60 دقیقه مشابه بودند.
    • کتامین برای افرادی که به داروهای ضد درد اضافی نیاز دارند و نمی‌توانند(یا نمی‌خواهند) مواد اپیوئیدی مصرف کنند گزینه‌ خوبی است.
    • دوز وریدی کتامین0.3 میلی‌گرم بر کیلوگرم است – به یاد داشته باشید که اگر بیش از حد دوز را بالا ببرید، می‌تواند عارضه‌ی partial dissociation داشته باشد که این عارضه می‌تواند برای برخی از بیماران اذیت‌کننده باشد.

Medical Expulsive Therapy (MET)

• احتمال عبور خود به خودی سنگ [و دفع آن] ارتباط مستقیمی با اندازه سنگ دارد
  • کمتر از 2 میلی‌متر – تقریباً همه‌شان رد می‌شوند (به طور متوسط طی ​​8 روز)
  • 4-6 میلی‌متر – 50٪ سنگ‌ها رد می‌شوند
  • بیشتر از 10 میلی‌متر – کمتر از 25% سنگ‌ها رد می‌شوند
  • مایعات وریدی به طور حاد برای کمک به عبور سنگ کمک نمی‌کنند و ممکن است درد را افزایش دهند[درواقع این تصور که به بیمار به صورت حاد مقدار زیادی مایع وریدی بدهیم و انتظار داشته باشیم به سنگ فشار بیاورد و آن را دفع کند مطابق با شواهد نیست]
• با این حال، مایعات وریدی هنوز برای جبران حجم و درمان شوک اندیکاسیون دارند
• تامسولوسین ممکن است در برخی از بیماران با سنگ های بزرگتر (5-10 میلی متر) موثر باشد.
  • در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی اجتناب شود، می‌تواند باعث افت فشارخون شود
• نیفدیپین جایگزین قدیمی‌تری است، خطر آن (افت فشارخون ارتواستاتیک) احتمالاً از هر مزیتی که داشته باشد بیشتر است.
• یک مطالعه اخیر هیچ فایده‌ای از هیچ کدام نشان نداد(از نیفدیپین و تامسولوسین)
• استروئیدها
  • معمولاً دردوره‌های کوتاه مدت با دوز کم بدون هیچ شواهدی استفاده می‌شوند
• دسموپرسین (DDAVP) نیز در مقاله‌ای گزارش شده است(در مطالعه‌ای کارآزمایی بالینی، آینده‌نگر و یک سوکور با دوز 60mcg به صورت زیرزبانی تاثیری مشابه کتورولاک عضلانی با دوز 30 میلی‌گرم برای درمان رنال کولیک داشته است، این دو با هم اثر هم‌افزایی دارند).
• S-ex therapy
  • یک مطالعه با استفاده از “s-ex therapy” نتایج چشمگیری داشت، اگرچه داده‌های self report احتمالاً غیرقابل اعتماد هستند!
• صافی ادرار(Urine strainer)
  • بیمار می‌تواند سنگ را در ویزیت سرپایی خود بیاورد
  • می‌توان آن را برای تعیین ترکیب سنگ به آزمایشگاه فرستاد

سنگ های انسدادی و عفونی

• بیماران مبتلا به سنگی که به طور کامل جریان ادرار را مسدود کرده (هیدرونفروز شدید در تصویربرداری، عدم وجود ureteral jets در سونوگرافی) همچنان میتوانند به صورت سرپایی تحت درمان قرار گیرند، مشروط بر اینکه بدون عوارض پیچیده (مانند عفونت، تک‌کلیه بودن) و در وضعیتی پایدار باشند، همچنین درد آنها تحت کنترل باشد.
• برداشتن سنگ و/یا سایر مداخلات جراحی (مانند نفروستومی از راه پوست) در موارد سنگ‌هایی که هم عفونی‌اند و هم انسداد دارند اندیکاسیون دارد.
  • از نظر اورولوژیست‌ها، “سنگ عفونی” سنگی است که در آن بیمار تب و سایر علائم سیستمیک عفونت (مثلاً معیارهای SIRS) را دارد، نه فقط WBC یا باکتری در ادرار.
• آنتی‌بیوتیک‌های تجربی علیه E. coli و سایر پاتوژن‌های ادراری (مانند سفتریاکسون، فلوروکینولون‌ها) زمانی که در انتظار نتایج کشت هستیم در شرایطی اندیکاسیون دارند که علائم عفونت، چه از نظر بالینی یا در آزمایش ادرار وجود داشته باشد.
• سه روش جراحی کم تهاجمی که به طور قابل توجهی عوارض برداشتن سنگ را کاهش می‌دهند در دسترس هستند:
  • Percutaneous nephrolithotomy (PNL) – nephrostomy
  • Rigid and flexible ureteroscopy
  • Shock wave lithotripsy (SWL)

ترخیص و مراقبت‌های پس از آن

• اکثر بیمارانی که با کولیک کلیوی مراجعه می‌کنند برای پیگیری سرپایی به خانه مرخص می شوند
  • اکثر سنگ ها بسته به اندازه در عرض چند روز تا چند هفته دفع می‌شوند
  • تغییرات سبک زندگی مانند توصیه به نوشیدن آب زیاد احتمالا مفید است
  • NSAID های خوراکی اگر منع مصرف نداشته باشند، مناسب هستند، اما این به معنی بی‌ضرر بودن آنها نیست، آنها را همراه با غذا استفاده کنید و مصرف همزمان داروهای H2 blockers را در نظر بگیرید.
  • هیچ مدرکی برای تغییرات رژیم غذایی در یک مطالعه یافت نشد

• اندیکاسیون‌های بستری
  • درد شدید غیر قابل کنترل
  • سابقه‌ی پیوند کلیه یا تک‌کلیه بودن
  • نارسایی حاد کلیه
  • بیماران باردار
    • ممکن است در ابتدا هیدرونفروز داشته باشد (R>L)
    • از سونوگرافی استفاده کنید
  • هیپرکلسمی
    • با مایعات وریدی درمان کنید و بستری‌شان کنید
    • وقتی سنگ بعید است عبور کند
  • یک سنگ بزرگ پروگزیمال احتمالاً با بدتر شدن درد و هیدرونفروز به عقب باز می‌گردد
  • بیماران مبتلا به سنگ های انسدادی عفونی یا مستقیماً جهت عمل جراحی یا برای تحت نظر گرفته شدن و مشاوره‌ی جراحی بستری می‌شوند.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/renal/episode/c3kidneystones/c3kidneystones3