سنگ کلیه(Kidney stone)

مقدمه

ارائه دهندگان: Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

دوز داروها صرفا جهت راهنمایی هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های منطقه‌ای خود را دنبال کنید

نکات کلیدی:

• در بسیاری از بیماران، شرح حال و معاینه فیزیکی، آنالیز ادرار و سونوگرافی بر بالین بیمار ( point-of-care ultrasound) به طور کلی برای تشخیص موقتی سنگ کلیه کفایت می‌کند.
•  CT استاندارد طلایی است و می‌تواند در مواقع زیر در نظر گرفته شود:
  • زمانی که بیمار بسیار بدحال است
  • زمانی که تشخیص دیگری (مثلاً پاتولوژی دستگاه گوارش یا [AAA] Abdominal aortic aneurysm) مطرح است یا برایمان مهم است این تشخیص‌ها رد شوند
  • اگر مداخله جراحی را مدنظر داریم
• در هر بیمار در معرض خطر (مسن‌تر یا مبتلا به فشار خون کنترل‌نشده) که رنال کولیک تشخیص احتمالی است باید باید اورژانس‌ آئورت(مثلاAAA یا دایسکشن) در نظر گرفته شود.
• NSAID ها و اپيوئيدها ركن اصلي درمان ضد درد هستند
• اکثر بیمارانی که با کولیک کلیوی مراجعه می‌کنند، معمولا سنگ خود را در عرض چند هفته دفع می‌کنند
• شواهد محدودی برای هرگونه دارو یا تکنیکی برای کمک به عبور و دفع سنگ وجود دارد
• اکثر بیماران، حتی آنهایی که احتمالا انسداد کامل دارند، می‌توانند به صورت سرپایی مدیریت شوند
• اندیکاسیون‌های بستری شامل عفونت، تک کلیه یا پیوندی، درد کنترل نشده و نارسایی کلیه هستند
• بیماران با شواهدی از انسداد و عفونت (تب، معیارهای SIRS) نیاز به دکامپرشن اورژانسی جراحی(emergent surgical decompression) دارند.

پیش زمینه:

این قسمت از C3 در مورد سنگ کلیه است – چگونه آن را تشخیص دهیم و چگونه با میزبان شکنجه شده خود[از شدت درد رنال کولیک]رفتار کنیم! در بخش اورژانس، تمرکز بر روی نوع یا ترکیب سنگ نیست، بلکه بیشتر بر عواقب سنگ است: درد، خونریزی، عفونت و انسداد.

سنگ کلیه شایع است. میانگین خطر ابتلا در طول زندگی حدود 5-10٪ پیشنهاد شده است.  میزان بروز در مردان بیشتر از زنان است.  تظاهرات سنگ کلیه در بیماران 40 تا 60 ساله شیوع بیشتری دارد.  نکته مهم این است که برخی از شرایط پزشکی و داروها باعث شایع‌تر شدن بروز سنگ‌ها می‌شوند و ممکن است تشخیص رنال کولیک را در بیمارانی با تظاهرات غیرمعمول یا بیمارانی که از نظر دموگرافیک با این تشخیص جور نیستند، بالاتر ببرند.

به طور کلی هدف ما در اورژانس درمان درد، تشخیص دقیق و شناسایی و درمان هر گونه عارضه است.

شرح حال و معاینه بالینی

شرح حال

• تظاهرات کلاسیک
  • از پهلو منشا می‌گیرد و به سمت اندام تناسلی تیر می‌کشد
  • ماهیت مهاجرتی درد ممکن است با حرکت سنگ از طریق حالب مطابقت داشته باشد
  • به طور کلی درد به صورت تیز یا خنجری توصیف می‌شود، اما ممکن است مبهم باشد
  • شدت آن از خفیف تا به شدت دردناک متغیر است
  • ماهیت کولیک: درد اسپاسمی که معمولاً افزایش و کاهش می‌یابد
  • حملات درد 30-60 دقیقه طول می کشد
  • درد
  • حالت تهوع و استفراغ بسیار شایع است
  • هماچوری، گراس یا میکروسکوپی
  • سوزش ادرار

• نکات کلیدی در شرح حال
  • سابقه خانوادگی سنگ کلیه
  • جراحی بای پس معده
  • داروهای خاص HIV
  • رژیم غذایی با پروتئین بالا
  • UTI های مکرر
  • کم آبی بدن
  • عدم وجود تب، سوزش ادرار، فوریت، تکرار
  • بزرگسالان مسن، فشار خون بالای طولانی مدت(توجه جهت در نظر گرفتن اورژانس‌های آئورت)
  • علائم و بررسی پیلونفریت، کوله سیستیت، زونا، آپاندیسیت، تورشن، پنومونی، انفارکتوس کلیه
  • سابقه قبلی سنگ
  • اپیزود مشابه قبلی
  • فاکتورهایی که احتمال وجود سنگ‎ها را افزایش می‌دهند
  • علائم عفونی؟
  • آیا این می تواند یک اورژانس آئورت باشد؟ (به عنوان مثال، دایسکشن یا پارگی آئورت)
  • سایر تشخیص‌های افتراقی مهم

معاینه

• علائم بیماران ممکن است از بسیار خفیف تا دیسترس شدید با تاکی‌کاردی، فشارخون بالا و دیافورز در طول دوره‌های کولیک شدید متغیر باشند.
• بیشتر معاینه فیزیکی با هدف شناسایی تشخیص‌های جایگزین] مثل پارگی AAA، آپاندیسیت، پنومونی، زونا و غیره[ انجام می‌شود
• یک مثال قابل توجه وجود یک herpetic rash در امتداد یک درماتوم یکی از پهلوها است که نشان‌دهنده‌ی واریسلا زوستر است
• تندرنس CVA و تندرنس سوپراپوبیک ممکن است هر دو دیده شوند، اما در تندرنس لوکالیزه‌ی شکم باید تشخیص دیگری را در نظر بگیرد.

آزمایشات

• آزمایش ادرار (U/A)
  • 85% هماچوری دارند
  • همچنین بیمار می‌تواند با UTI/pyelonephritis، پارگی AAA، و قاعدگی دچار هماچوری شود
  • به دنبال علائم عفونت باشید
• تست بارداری (𝛃-hCG)
• برای همه خانم‌ها
  • یا آزمایش ادراری یا آزمایش کمی سرم
• بیوشیمی
  • همیشه ضروری نیست، اما در صورت وجود هرگونه نگرانی در مورد نارسایی حاد کلیه، تک‌کلیه بودن یا کم آبی باید ارسال شود(BUN, Cr و الکترولیت‌ها)
  • اگر به هر دلیلی نیاز باشد CT با کنتراست انجام شود ممکن است به مقدار کراتینین نیاز داشته باشیم
  • حتی انسداد کامل یک کلیه نباید به خودی خود باعث افزایش قابل توجه کراتینین شود – کلیه دیگر، اگر سالم باشد، می‌تواند آن را جبران کند.
• CBC
  • به طور کلی ضروری نیست، اما میشود در بیماران بدحال درخواست کرد

تصویربرداری

• هدف از تصویربرداری کمک به تایید تشخیص بالینی، تعیین درجه انسداد و در مورد CT، به دست آوردن اطلاعات خاص در مورد اندازه و محل سنگ است.
• CT بدون کنتراست (پروتکل سنگ کلیه)
  • استاندارد طلایی برای تشخیص سنگ کلیه
  • می‌تواند اندازه و محل دقیق سنگ‌ها را تعیین کند
  • طیف گسترده‌ای از تشخیص‌های جایگزین(Alternative) را شناسایی می‌کند
    • اگر CT بدون کنتراست از جهت سنگ کلیه منفی باشد، ممکن است در برخی موارد برای افزایش حساسیت برای تشخیص‌های دیگر، با کنتراست تکرار شود.
    • CT با کنتراست نیز ممکن است ایده‌هایی در مورد عملکرد کلیه به ما بدهد
  • محل‌های تیپیک برای سنگ
    • محل اتصال حالب به لگنچه(UPJ – ureteropelvic junction)
    • لبه ورودی لگن(Pelvic brim)
    • محل اتصال حالب به مثانه(UVJ – ureterovesical junction)
  • در CT همچنین می‌توان نشانه‌های سنگی که اخیراً دفع شده است را مشاهده کرد – شامل حالب دیلاته شده و perinephric stranding (که در پیلونفریت نیز رخ می‌دهد)
  • عیب اصلی CT اشعه است
    • سنگ‌های کوچک‌تر از 3 میلی‌متر همچنان می‌توانند درد زیادی ایجاد کنند و توسط سی‌تی دیده نشوند (بستگی به ضخامت برش دارد)
    • رژیم‌های رادیاسیون با دوز پایین(Low dose radiation regimes) برای انجام CT جهت ارزیابی سنگ کلیه تقریباً به خوبی دوز استاندارد هستند – البته برای سنگ‌های کمتر از 2 میلی‌متر یا در افراد چاق چندان خوب نیستند.
    • سی‌تی اسکن استاندارد شکم لگن (millisievert)10-12 mSv است[برابر با حدود 8 سال قرار گرفتن در معرض تابش طبیعی محیط(background radiation) است] – بهترین رژیم‌های دوز پایین تا رادیاسیون 2-3 mSv [برابر با حدود 8 ماه تابش طبیعی محیط) می‌باشد].
    • CT بی عیب نیست
  • یکی دیگر از معایب بزرگ CT زمان کلی و هزینه‌ای است که به ویزیت بیمار اضافه می‌شود

• سونوگرافی (Ultrasound به اختصار US)
  • ازاین طریق نمیتوان سنگ‌های حالب را به طور قطعی تشخیص داد
  • از آنجایی که ممکن است هیدرونفروز همراه با آنوریسم آئورت پاره شده نیز رخ دهد، در صورتی که بیمار پرریسک باشد (مثلا سن بالا و ابتلای به فشارخون بالا)، باید از آئورت نیز تصویربرداری شود – این بررسی را می‌توان توسط سونوگرافی انجام داد، اما در صورت عدم اطمینان ممکن است بیمار نیاز به CT نیز داشته باشد.
  • سونوگرافی به یک روش اولیه در ارزیابی بیماران مشکوک به سنگ‌های ادراری تبدیل شده است، علت این امر تا حد زیادی به دلیل نگرانی‌های بسیار مهم در مورد CT (در بالا ذکر شد) بوده است.
  • سونوگرافی بر بالین (Point-of-care ultrasound) توسط ارائه‌دهندگان مراقبت در اورژانس می‌تواند مدیریت در اورژانس و مراقبت‌های پس از ترخیص را در اکثر بیماران تسریع کند
  • در اکثر بیماران، خود سنگ دیده نمی‌شود، بلکه درجات مختلفی از هیدرونفروز در نتیجه اثرات انسدادی سنگ دیده می شود.
  • عدم وجود ureteral jets [نمایان شدن خروج دوره‌ای فیزیولوژیک طبیعی ادرار از انتهای دیستال هر حالب به مثانه] که نشان‌دهنده‌ انسداد کامل است.

• پیلوگرام وریدی(IVP به اختصار IV pyelogram) 
  • این یک آزمایش قدیمی‌تر (قبل از آمدن CT) است که در آن کنتراست وریدی تزریق می‌شده و سپس عکس‌برداری سریال با اشعه ایکس معمولی به‌دست می‌آمده که مسیر رنگ را در حالی که توسط کلیه‌ها جذب شده و از طریق سیستم جمع‌آوری ادرار ترشح می‌شده، ردیابی می‌کرده است.
  • IVPها نشانگری از عملکرد کلیه هستند، چیزی که اکنون می‌تواند با استفاده از CT با کنتراست انجام شود.
  • آنها در تشخیص و شناسایی سنگ‌ها بسیار دقیق بودند، اما زمان و منابع زیادی هم مصرف می‌کردند، و خطر شوک آنافیلاکسی بابت تزریق کنتراست نیز وجود داشت.

• Kidney-ureter-bladder plain films (KUB)
  • حساسیت کم، ویژگی کم
  • ممکن است سنگ‌های شاخ گوزنی(staghorns) را نشان دهد. همچنین در بیماران مبتلا به سنگ های عودکننده، پاتولوژی‌های دیگر را نشان دهد

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/renal/episode/c3kidneystones/c3kidneystones