سنگ کلیه – تشخیص‌های افتراقی – درمان 

C3 – سنگ کلیه

مقدمه

 Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

دوز داروها صرفا جهت راهنمایی هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های منطقه‌ای خود را دنبال کنید

نکات کلیدی:

• در بسیاری از بیماران، شرح حال و معاینه فیزیکی، آنالیز ادرار و سونوگرافی بر بالین بیمار (point-of-care ultrasound) به طور کلی برای تشخیص موقتی سنگ کلیه کفایت می‌کند.
• CT استاندارد طلایی است و می‌تواند در مواقع زیر در نظر گرفته شود:
  • زمانی که بیمار بسیار بدحال است
  • زمانی که تشخیص دیگری (مثلاً پاتولوژی دستگاه گوارش یا Abdominal aortic     [AAA]aneurysm) مطرح است یا برایمان مهم است این تشخیص‌ها رد شوند
  • اگر مداخله جراحی را مدنظر داریم
• در هر بیمار در معرض خطر (مسن‌تر یا مبتلا به فشار خون کنترل‌نشده) که رنال کولیک تشخیص احتمالی است باید باید اورژانس‌ آئورت(مثلاAAA یا دایسکشن) در نظر گرفته شود.
• NSAID ها و اپيوئيدها ركن اصلي درمان ضد درد هستند
• اکثر بیمارانی که با کولیک کلیوی مراجعه می‌کنند، معمولا سنگ خود را در عرض چند هفته دفع می‌کنند
• شواهد محدودی برای هرگونه دارو یا تکنیکی برای کمک به عبور و دفع سنگ وجود دارد
• اکثر بیماران، حتی آنهایی که احتمالا انسداد کامل دارند، می‌توانند به صورت سرپایی مدیریت شوند
• اندیکاسیون‌های بستری شامل عفونت، تک کلیه یا پیوندی، درد کنترل نشده و نارسایی کلیه هستند
• بیماران با شواهدی از انسداد و عفونت (تب، معیارهای SIRS) نیاز به دکامپرشن اورژانسی جراحی(emergent surgical decompression) دارند.

پیش زمینه:

این قسمت از C3 در مورد سنگ کلیه است – چگونه آن را تشخیص دهیم و چگونه با بیمار شکنجه شده خود [از شدت درد رنال کولیک] رفتار کنیم!  در بخش اورژانس، تمرکز بر روی نوع یا ترکیب سنگ نیست، بلکه بیشتر بر عواقب سنگ است: درد، خونریزی، عفونت و انسداد.

سنگ کلیه شایع است.  میانگین خطر ابتلا در طول زندگی حدود 5-10٪ پیشنهاد شده است.  میزان بروز در مردان بیشتر از زنان است.  تظاهرات سنگ کلیه در بیماران 40 تا 60 ساله شیوع بیشتری دارد.  نکته مهم این است که برخی از شرایط پزشکی و داروها باعث شایع‌تر شدن بروز سنگ‌ها می‌شوند و ممکن است تشخیص رنال کولیک را در بیمارانی با تظاهرات غیرمعمول یا بیمارانی که از نظر دموگرافیک با این تشخیص جور نیستند، بالاتر ببرند.

به طور کلی هدف ما در اورژانس درمان درد، تشخیص دقیق و شناسایی و درمان هر گونه عارضه است.

شرح حال و معاینه بالینی

شرح حال

• تظاهرات کلاسیک
  • از پهلو منشا می‌گیرد و به سمت اندام تناسلی تیر می‌کشد
  • ماهیت مهاجرتی درد ممکن است با حرکت سنگ از طریق حالب مطابقت داشته باشد
  • به طور کلی درد به صورت تیز یا خنجری توصیف می‌شود، اما ممکن است مبهم باشد
  • شدت آن از خفیف تا به شدت دردناک متغیر است
  • ماهیت کولیک: درد اسپاسمی که معمولاً افزایش و کاهش می‌یابد
  • حملات درد 30-60 دقیقه طول می‌کشد
  • درد
  • حالت تهوع و استفراغ بسیار شایع است
  • هماچوری، گراس یا میکروسکوپی
  • سوزش ادرار

• نکات کلیدی در شرح حال
  • سابقه خانوادگی سنگ کلیه
  • جراحی بای پس معده
  • داروهای خاص HIV
  • رژیم غذایی با پروتئین بالا
  • UTI های مکرر
  • کم آبی بدن
  • عدم وجود تب، سوزش ادرار، فوریت، تکرار
  • بزرگسالان مسن، فشار خون بالای طولانی مدت(توجه جهت در نظر گرفتن اورژانس‌های آئورت)
  • علائم و بررسی پیلونفریت، کوله سیستیت، زونا، آپاندیسیت، تورشن، پنومونی، انفارکتوس کلیه
  • سابقه قبلی سنگ
  • اپیزود مشابه قبلی
  • فاکتورهایی که احتمال وجود سنگ‎ها را افزایش می‌دهند
  • علائم عفونی؟
  • آیا این تظاهر می‌تواند یک اورژانس آئورت باشد؟ (به عنوان مثال، دایسکشن یا پارگی آئورت)
  • سایر تشخیص‌های افتراقی مهم

معاینه

• علائم بیماران ممکن است از بسیار خفیف تا دیسترس شدید با تاکی‌کاردی، فشارخون بالا و دیافورز در طول دوره‌های کولیک شدید متغیر باشند.
• بیشتر معاینه فیزیکی با هدف شناسایی تشخیص‌های جایگزین] مثل پارگی AAA، آپاندیسیت، پنومونی، زونا و غیره[ انجام می‌شود
• یک مثال قابل توجه وجود یک herpetic rash در امتداد یک درماتوم یکی از پهلوها است که نشان‌دهنده‌ی واریسلا زوستر است
• تندرنس CVA و تندرنس سوپراپوبیک ممکن است هر دو دیده شوند، اما در تندرنس لوکالیزه‌ی شکم باید تشخیص دیگری را در نظر بگیرد.

آزمایشات

• آزمایش ادرار (U/A)
  • 85% هماچوری دارند
  • همچنین بیمار می‌تواند با UTI/pyelonephritis، پارگی AAA، و قاعدگی دچار هماچوری شود
  • به دنبال نشانه‌های عفونت باشید
• تست بارداری (-hCG)
  • برای همه خانم‌ها
  • یا آزمایش ادراری یا آزمایش کمی سرم
• بیوشیمی
  • همیشه ضروری نیست، اما در صورت وجود هرگونه نگرانی در مورد نارسایی حاد کلیه، تک‌کلیه بودن یا کم آبی باید ارسال شود(BUN, Cr و الکترولیت‌ها)
  • اگر به هر دلیلی نیاز باشد CT با کنتراست انجام شود ممکن است به مقدار کراتینین نیاز داشته باشیم
  • حتی انسداد کامل یک کلیه نباید به خودی خود باعث افزایش قابل توجه کراتینین شود – کلیه دیگر، اگر سالم باشد، می‌تواند آن را جبران کند.
• CBC
  • به طور کلی ضروری نیست، اما می‌شود در بیماران بدحال درخواست کرد

تصویربرداری

• هدف از تصویربرداری کمک به تایید تشخیص بالینی، تعیین درجه انسداد و در مورد CT، به دست آوردن اطلاعات خاص در مورد اندازه و محل سنگ است.
• CT بدون کنتراست (پروتکل سنگ کلیه)
  • استاندارد طلایی برای تشخیص سنگ کلیه
  • می‌تواند اندازه و محل دقیق سنگ‌ها را تعیین کند
  • طیف گسترده‌ای از تشخیص‌های جایگزین(Alternative) را شناسایی می‌کند
    • اگر CT بدون کنتراست از جهت سنگ کلیه منفی باشد، ممکن است در برخی موارد برای افزایش حساسیت برای تشخیص‌های دیگر، با کنتراست تکرار شود.
    • CT با کنتراست نیز ممکن است ایده‌هایی در مورد عملکرد کلیه به ما بدهد
  • محل‌های تیپیک برای سنگ
    • محل اتصال حالب به لگنچه(UPJ – ureteropelvic junction)
    • لبه ورودی لگن(Pelvic brim)
    •  محل اتصال حالب به مثانه(UVJ – ureterovesical junction)
  • در CT همچنین می‌توان نشانه‌های سنگی که اخیراً دفع شده است را مشاهده کرد – شامل حالب دیلاته شده و perinephric stranding (که در پیلونفریت نیز رخ می‌دهد)
  • عیب اصلی CT اشعه است
    • سنگ‌های کوچک‌تر از 3 میلی‌متر همچنان می‌توانند درد زیادی ایجاد کنند و توسط سی‌تی دیده نشوند (بستگی به ضخامت برش دارد)
    • رژیم‌های رادیاسیون با دوز پایین(Low dose radiation regimes) برای انجام CT جهت ارزیابی سنگ کلیه تقریباً به خوبی دوز استاندارد هستند – البته برای سنگ‌های کمتر از 2 میلی‌متر یا در افراد چاق چندان خوب نیستند.
    • سی‌تی اسکن استاندارد شکم لگن (millisievert)10-12 mSv است [برابر با حدود 8 سال قرار گرفتن در معرض تابش طبیعی محیط(background radiation) است]- بهترین رژیم‌های دوز پایین تا رادیاسیون 2-3 mSv [برابر با حدود 8 ماه تابش طبیعی محیط) می‌باشند].
    • CT بی‌عیب نیست
  • یکی دیگر از معایب بزرگ CT زمان کلی و هزینه‌ای است که به ویزیت بیمار اضافه می‌شود

• سونوگرافی (Ultrasound به اختصار US)
  • ازاین طریق نمیتوان سنگ‌های حالب را به طور قطعی تشخیص داد
  • از آنجایی که ممکن است هیدرونفروز همراه با آنوریسم آئورت پاره شده نیز رخ دهد، در صورتی که بیمار پرریسک باشد (مثلا سن بالا و ابتلای به فشارخون بالا)، باید از آئورت نیز تصویربرداری شود – این بررسی را می‌توان توسط سونوگرافی انجام داد، اما در صورت عدم اطمینان ممکن است بیمار نیاز به CT نیز داشته باشد.
  • سونوگرافی به یک روش اولیه در ارزیابی بیماران مشکوک به سنگ‌های ادراری تبدیل شده است، علت این امر تا حد زیادی به دلیل نگرانی‌های بسیار مهم در مورد CT (در بالا ذکر شد) بوده است.
  • سونوگرافی بر بالین (Point-of-care ultrasound) توسط ارائه‌دهندگان مراقبت در اورژانس می‌تواند مدیریت در اورژانس و مراقبت‌های پس از ترخیص را در اکثر بیماران تسریع کند
  • در اکثر بیماران، خود سنگ دیده نمی‌شود، بلکه درجات مختلفی از هیدرونفروز در نتیجه اثرات انسدادی سنگ دیده می شود.
  • عدم وجود ureteral jets [نمایان شدن خروج دوره‌ای فیزیولوژیک طبیعی ادرار از انتهای دیستال هر حالب به مثانه] که نشان‌دهنده‌ انسداد کامل است.

• پیلوگرام وریدی(IVP به اختصار IV pyelogram)
  • این یک آزمایش قدیمی‌تر (قبل از آمدن CT) است که در آن کنتراست وریدی تزریق می‌شده و سپس عکس‌برداری سریال با اشعه ایکس معمولی به‌دست می‌آمده که مسیر رنگ را در حالی که توسط کلیه‌ها جذب شده و از طریق سیستم جمع‌آوری ادرار ترشح می‌شده، ردیابی می‌کرده است.
  • IVPها نشانگری از عملکرد کلیه هستند، چیزی که اکنون می‌تواند با استفاده از CT با کنتراست انجام شود.
  • آنها در تشخیص و شناسایی سنگ‌ها بسیار دقیق بودند، اما زمان و منابع زیادی هم مصرف می‌کردند، و خطر شوک آنافیلاکسی بابت تزریق کنتراست نیز وجود داشت.

• Kidney-ureter-bladder plain films (KUB)
  • حساسیت کم، ویژگی کم
  • ممکن است سنگ‌های شاخ گوزنی(staghorns) را نشان دهد. همچنین در بیماران مبتلا به سنگ های عودکننده، پاتولوژی‌های دیگر را نشان دهد

درمان

• التیام درد
  • درد رنال کولیک به واسطه پروستاگلاندین است و بنابراین NSAIDها درمان انتخابی هستند
  • اپیوئیدهای وریدی را می‌توان در همان ابتدا اضافه کرد، زیرا NSAIDهای تزریقی تا 30 دقیقه پس از تزریق اثرگذاری ندارند و مواد افیونی با NSAIDها اثر هم‌افزایی(synergistic) دارند.
  • کتورولاک
    • موثرتر از سایر NSAIDها نیست، اما به طور گسترده در آمریکای شمالی به صورت تزریقی در دسترس است
    • دوز سقف تاثیر(Effective ceiling dose: در این دوز مصرف دوزهای بالاتر اثر دارو را افزایش نمی‌دهد) وریدی یا عضلانی احتمالا حدود 10 میلی‌گرم است
  • استامینوفن
    • اطلاعات بسیار کمتری در مورد استفاده از استامینوفن برای رنال کولیک وجود دارد
    • منطقی است که برای اثر کمکی به سایر درمان‌ها اضافه شود، به خصوص اگر NSAIDها منع مصرف داشته باشند.
  • کتامین
    • کتامین مورد مطالعه قرار گرفته است و ممکن است نقش داشته باشد اما به داده‌های بیشتری نیاز است
    • اخیراً مقاله‌ای از کتامین داخل بینی (intranasal) در مقابل مورفین وریدی انجام شده است و نتیجه‌گیری شده که کتامین کمی سریعتر عمل می‌کند اما بهتر نیست.
    • مطالعه دیگری نیز نشان داد گروه کتامین در 30 دقیقه ابتدایی در مقایسه با مورفین نمره درد کمتری داشتند اما در 60 دقیقه مشابه بودند.
    • کتامین برای افرادی که به داروهای ضد درد اضافی نیاز دارند و نمی‌توانند(یا نمی‌خواهند) مواد اپیوئیدی مصرف کنند گزینه‌ خوبی است.
    • دوز وریدی کتامین0.3 میلی‌گرم بر کیلوگرم است – به یاد داشته باشید که اگر بیش از حد دوز را بالا ببرید، می‌تواند عارضه‌ی partial dissociation داشته باشد که این عارضه می‌تواند برای برخی از بیماران اذیت‌کننده باشد.

• Medical Expulsive Therapy (MET)
  • احتمال عبور خود به خودی سنگ ]و دفع آن[ ارتباط مستقیمی با اندازه سنگ دارد
    • کمتر از 2 میلی‌متر – تقریباً همه‌شان رد می‌شوند (به طور متوسط طی ​​8 روز)
    • 4-6 میلی‌متر – 50٪ سنگ‌ها رد می‌شوند
    • بیشتر از 10 میلی‌متر – کمتر از 25% سنگ‌ها رد می‌شوند
    • مایعات وریدی به طور حاد برای کمک به عبور سنگ کمک نمی‌کنند و ممکن است درد را افزایش دهند[درواقع این تصور که به بیمار به صورت حاد مقدار زیادی مایع وریدی بدهیم و انتظار داشته باشیم به سنگ فشار بیاورد و آن را دفع کند مطابق با شواهد نیست]
    • با این حال، مایعات وریدی هنوز برای جبران حجم و درمان شوک اندیکاسیون دارند
  • تامسولوسین ممکن است در برخی از بیماران با سنگ های بزرگتر (5-10 میلی متر) موثر باشد.
    • در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی اجتناب شود، می‌تواند باعث افت فشارخون شود
  • نیفدیپین جایگزین قدیمی‌تری است، خطر آن (افت فشارخون ارتواستاتیک) احتمالاً از هر مزیتی که داشته باشد بیشتر است.
    • یک مطالعه اخیر هیچ فایده‌ای از هیچ کدام نشان نداد(از نیفدیپین و تامسولوسین)
  • استروئیدها
    • معمولاً دردوره‌های کوتاه مدت با دوز کم بدون هیچ شواهدی استفاده می‌شوند
  • دسموپرسین (DDAVP) نیز در مقاله‌ای گزارش شده است(در مطالعه‌ای کارآزمایی بالینی، آینده‌نگر و یک سوکور با دوز 60mcg به صورت زیرزبانی تاثیری مشابه کتورولاک عضلانی با دوز 30 میلی‌گرم برای درمان رنال کولیک داشته است، این دو با هم اثر هم‌افزایی دارند).
  • Sex therapy
    • یک مطالعه با استفاده از “سکس تراپی” نتایج چشمگیری داشت، اگرچه داده‌های self report احتمالاً غیرقابل اعتماد هستند!
  • صافی ادرار(Urine strainer)
    • بیمار می‌تواند سنگ را در ویزیت سرپایی خود بیاورد
    • می‌توان آن را برای تعیین ترکیب سنگ به آزمایشگاه فرستاد

سنگ های انسدادی و عفونی

• بیماران مبتلا به سنگی که به طور کامل جریان ادرار را مسدود کرده (هیدرونفروز شدید در تصویربرداری، عدم وجود ureteral jets در سونوگرافی) همچنان میتوانند به صورت سرپایی تحت درمان قرار گیرند، مشروط بر اینکه بدون عوارض پیچیده (مانند عفونت، تک‌کلیه بودن) و در وضعیتی پایدار باشند، همچنین درد آنها تحت کنترل باشد.
• برداشتن سنگ و/یا سایر مداخلات جراحی (مانند نفروستومی از راه پوست) در موارد سنگ‌هایی که هم عفونی‌اند و هم انسداد دارند اندیکاسیون دارد.
  • از نظر اورولوژیست‌ها، “سنگ عفونی” سنگی است که در آن بیمار تب و سایر علائم سیستمیک عفونت (مثلاً معیارهای SIRS) را دارد، نه فقط WBC یا باکتری در ادرار.
• آنتی‌بیوتیک‌های تجربی علیه coli و سایر پاتوژن‌های ادراری (مانند سفتریاکسون، فلوروکینولون‌ها) زمانی که در انتظار نتایج کشت هستیم در شرایطی اندیکاسیون دارند که علائم عفونت، چه از نظر بالینی یا در آزمایش ادرار وجود داشته باشد.
• سه روش جراحی کم تهاجمی که به طور قابل توجهی عوارض برداشتن سنگ را کاهش می‌دهند در دسترس هستند:
  • Percutaneous nephrolithotomy (PNL) – nephrostomy
  • Rigid and flexible ureteroscopy
  • Shock wave lithotripsy (SWL)

ترخیص و مراقبت‌های پس از آن

• اکثر بیمارانی که با کولیک کلیوی مراجعه می‌کنند برای پیگیری سرپایی به خانه مرخص می شوند
  • اکثر سنگ‌ها بسته به اندازه در عرض چند روز تا چند هفته دفع می‌شوند
  • تغییرات سبک زندگی مانند توصیه به نوشیدن آب زیاد احتمالا مفید است
  • NSAID های خوراکی اگر منع مصرف نداشته باشند، مناسب هستند، اما این به معنی بی‌ضرر بودن آنها نیست، آنها را همراه با غذا استفاده کنید و مصرف همزمان داروهای H2 blockers را در نظر بگیرید.
  • هیچ مدرکی برای تغییرات رژیم غذایی در یک مطالعه یافت نشد

• اندیکاسیون‌های بستری
  • درد شدید غیر قابل کنترل
  • سابقه‌ی پیوند کلیه یا تک‌کلیه بودن
  • نارسایی حاد کلیه
  • بیماران باردار
    • ممکن است در ابتدا هیدرونفروز داشته باشند
    • از سونوگرافی استفاده کنید
    • هیپرکلسمی
      • با مایعات وریدی درمان کنید و بستری‌شان کنید
  • وقتی سنگ بعید است عبور کند
  • یک سنگ بزرگ پروگزیمال احتمالاً با بدتر شدن درد و هیدرونفروز به عقب باز می‌گردد
  • بیماران مبتلا به سنگ های انسدادی عفونی یا مستقیماً جهت عمل جراحی یا برای تحت نظر گرفته شدن و مشاوره‌ی جراحی بستری می‌شوند.