درد شکم در کودکان

ارائه دهندگان: Mel Herbert MD, Mizuho Spangler, DO, Jessica Mason MD, and Stuart Swadron MD 

دوز داروها صرفا جهت راهنمایی ارائه شده‌اند؛ همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کرده و از پروتکل‌های محلی پیروی کنید.

نکات کلیدی:

• A-B-C  (راه هوایی، تنفس، گردش خون)
• شکم جراحی را R/O کنید

 پوشک را چک کنید!

• استفراغ صفراوی تا زمانی که خلاف آن ثابت نشده باشد، اورژانس جراحی محسوب می‌شود.
• در هر بیمار با استفراغ صفراوی، پریتونیت یا ناپایداری علائم حیاتی ناشی از شکم جراحی، مشاوره با جراح اطفال را به‌هیچ‌وجه به تأخیر نیندازید.

مقدمه:

همانند سالمندان، کودکان مبتلا به درد شکم نیز گروه خاصی از بیماران هستند و نیاز به رویکرد تشخیصی متفاوتی دارند. در این قسمت از C3، به رویکرد کلی به درد شکم در کودکان می‌پردازیم. تمرکز ما بر کودکانی است که ارزیابی آن‌ها ساده‌تر است؛ یعنی کودکانی که سن آنها بالای ۶ ماه تا قبل از نوجوانی(کمتر از 10 سال) است.
بحث در مورد اورژانس‌های گوارشی در نوزادان و شیرخواران کوچک‌تر، که جمعیتی حتی تخصصی‌تر هستند، به قسمت‌های آینده موکول می‌شود.

رویکرد اولیه:

به‌دست‌آوردن تاریخچه و معاینه فیزیکی قابل‌اعتماد در کودکان، خود چالشی بزرگ است. جمع‌آوری اطلاعات در بیماران کم‌سنی که نمی‌توانند به‌خوبی صحبت کنند، بسیار حیاتی است. شرح‌حال اغلب می‌تواند وابسته به منبع و انتزاعی باشد و بنابراین رویکرد شما به اخذ شرح‌حال و معاینه باید چندبعدی باشد.

ارزیابی دیداری خود را با مشاهده حال عمومی کودک آغاز کنید. این کار به‌سادگی نگاه‌کردن به کودک روی پای مادر یا بر روی برانکارد است. در اولین لحظات حضور در اتاق، همانطور که خود را معرفی می‌کنید، باید از خود بپرسید:

• آیا این بیمار نیاز به ABC (احیاء) دارد؟
  • ظاهر عمومی: آیا بیمار بیمار، بدحال، توکسیک، بی‌رمق، لتارژیک یا کاملاً بی‌حرکت به‌نظر می‌رسد؟
  • علائم حیاتی
  • اگر ظاهر نگران‌کننده است، همانند هر بیمار ناپایدار گرفتن شرح‌حال باید هم‌زمان با مداخله فوری انجام شود.
• یا آیا برای این بیمار بدون نگرانی از بابت علائم حیاتی می‌توان سراغ شرح حال و معاینه رفت؟
  • آیا بیمار ظاهر خوبی دارد و علائم حیاتی او پایدار است؟ آیا بازیگوش است؟ آیا در حال دویدن در اتاق و بیرون‌کشیدن گوش‌پاک‌کن‌ها از کشوها است؟!
  • اگر چنین است، می‌توانید چند دقیقه وقت بگذارید و از والدین جزئیات بیشتری بپرسید.

احیای اولیه برای بیمار با علائم حیاتی ناپایدار

1. مدیریت راه هوایی و تنفس در صورت لزوم
2. اکسیژن، مانیتور
3. دسترسی وریدی( IO/ scalp line/گرفتن دسترسی وریدی با هدایت اولتراسوند/ vein illuminato
4. NPO
5. اندازه‌گیری گلوکز با گلوکومتر
6. مایعات
   • ارزیابی دهیدراسیون خفیف/متوسط/شدید
   • ۲۰-۳۰ سی‌سی بر کیلوگرم بولوس اولیه، سپس ارزیابی مجدد
7. کنترل درد
8. آزمایش‌ها: آزمایش ادرار، کشت‌ها، آزمایش سم‌شناسی ادرار (Utox)
9. کشت‌ها را انجام داده و آنتی‌بیوتیک‌های تجربی را شروع کنید.
10. مشاوره جراحی زودهنگام (جراح باید فوراً بر بالین بیمار حاضر شود)
11. تصویربرداری: انجام مشاوره جراحی را به‌خاطر تصویربرداری به تأخیر نیندازید.
    • رادیوگرافی ساده: بررسی هوای آزاد، سطح مایع-هوا، توده‌ها، کاهش گاز روده
    • اولتراسوند: وابسته به اپراتور است و همکاری بیمار ممکن است چالش‌برانگیز باشد.
    • سی‌تی‌اسکن: اشعه بالا، با جراح مشورت کنید.
    •  MRI اگر بیمار پایدار است و می‌توان فرآیند را بدون سدیشن انجام داد.

درد شکم در کودکان

 شرح‌حال

زمانی که کودکان خردسال هستند و عمدتاً توانایی تکلم ندارند، شرح‌حال تا حد زیادی انتزاعی است و بیشتر بر گفته‌ها و نگرانی والدین یا مراقبان متکی است. توجه به نگرانی‌های والدین مهم است، اما باید به دنبال علائم عینی هشداردهنده‌ای باشید که نگرانی‌های آن‌ها را تأیید کند. با افزایش سن کودکان (سنین مدرسه)، شرح‌حال‌ها ممکن است قابل‌اعتمادتر شوند؛ بااین‌حال، توجه داشته باشید که کودکان ممکن است بخواهند باب میل شما (یا والدینشان) چیزی بگویند و شما را به اشتباه بی‌اندازند، بنابراین شرح‌حال دادن آن‌ها همچنان می‌تواند نسبتاً انتزاعی باشد.

هنگام گرفتن شرح‌حال از والدین/مراقب، ابتدا باید بدانید چه کسی این اطلاعات را ارائه می‌دهد؟ آیا اطلاعات مستقیماً از مراقب اصلی است؟ یا مادر سر کار است و مادربزرگ مراقب کودک است، اما مادر پس از آمدن از سر کار اطلاعات را منتقل می‌کند؟ در حالت ایده‌آل، گرفتن اطلاعات و شرح‌حال از مراقب اصلی بهترین گزینه است.

شرح حال بیماری

• مدت‌زمان علائم
  • حاد یا مزمن بودن فرآیند(مدیریت ممکن است متفاوت باشد)
• توصیف درد، مکان، زمان‌بندی و فراوانی درد:
  • کولیکی و دوره‌ای؟
  • مداوم؟ متناوب؟
  • با غذا، ادرار، اسهال، مدفوع و دیگر موارد همراهی دارد؟
  • درد موضعی یا عمومی؟
• سطح فعالیت
• ذهنی
  • برداشت والدین/مراقبان از حالت “طبیعی” ممکن است برایشان نگران‌کننده باشد، اما کودک ممکن است غیرتوکسیک و خوب به‌نظر برسد.
  • اگر والدین “لتارژی” را گزارش می‌کنند، باید مشخص کنید منظورشان چیست. بی‌حالی در پزشکی بزرگسالان به معنای “غیرقابل بیدار شدن” یا “ناتوانی در پاسخ به تحریکات” است. اما ممکن است والدین از این کلمه برای توصیف شرایطی استفاده کنند که کودک فقط “خسته‌تر از حد معمول” به نظر می‌رسد.
• علائم همراه
  • تب
    • تعداد روزهای تب (تب با منشأ ناشناخته در روز اول با روز پنجم متفاوت است)
    • شدت تب
    • زمان‌بندی تب ممکن است احتمال عفونت ثانویه را افزایش دهد.
    • سابقه تشنج ناشی از تب؟
  • استفراغ
    استفراغ در کودکان بسیار رایج است. ممکن است دلایل خوش‌خیم (ریفلاکس، پرخوری، استفراغ پس از سرفه و غیره) داشته باشد، اما ابتدا باید علل اورژانسی پاتولوژیک رد شوند.
    • رنگ استفراغ
      • استفراغ صفراوی تا زمانی که خلاف آن ثابت نشده باشد، اورژانس جراحی محسوب می‌شود.
      • استفراغ Coffee ground نیز ممکن است نگران‌کننده باشد و دال بر تحریک و آسیب معده باشد.
      • شایع‌ترین و کم‌خطرترین موارد شامل محتوای معده‌ی شفاف، سفید یا زرد است.
    • تعداد دفعات
      • به شما ایده‌ای از میزان کاهش حجم مایعات بدن می‌دهد
      • استفراغ غیرقابل‌کنترل (علت خوش‌خیم، اما کم‌آبی نیاز به بستری دارد).
    • وضعیت هیدراتاسیون
      • شرح‌ حال: تعداد پوشک‌های خیس/خروجی ادرار؛ توانایی تحمل هر نوع خوراکی؟
      • معاینه: مخاط دهانی، فرورفتگی فونتانل، اشک‌ها
    • زمان‌بندی
      • استفراغ بدون تحریک است یا مرتبط با سرفه (پس از سرفه؟) یا پس از آسیب سر؟
  • علل غیرگوارشی استفراغ
    • مرکزی (خونریزی داخل‌جمجمه‌ای، مننژیت، توده)
    • دردهای راجعه از دستگاه ادراری-تناسلی
    • آیا این می‌تواند اولین نشانه یک اختلال متابولیک یا غدد درون‌ریز نادر باشد؟
    • سابقه تروما(ترومای بلانت سر یا شکم)
      • ترومای غیرتصادفی(سوءاستفاده و اذیت کودکان)
      • مواجهه/دسترسی احتمالی به اجسام خارجی یا مواد سمی؟
        • داروهای تجویزی، مواد شیمیایی خانگی، اجسام خارجی
        • آیا کودک خارج از خانه مراقبت می‌شود؟ اگر چنین است، توسط چه کسی؟(مثلا مهدکودک یا مادربزرگ و پدربزرگ)
  • اسهال: اسهال نسبتاً غیراختصاصی است و می‌تواند با بسیاری از علل مرتبط باشد.
    • تعداد دفعات روزانه (ارزیابی وضعیت حجم)
    • علائم هشداردهنده عفونی
      • خونی
      • عدم تجویز آنتی‌بیوتیک تجربی در کودکان (برعکس بزرگسالان) – منتظر نتایج کشت بمانید.
  • وضعیت هیدراتاسیون:
    • تعداد پوشک‌ها/ادرار/دفعات مدفوع کردن VS میزان مصرف خوراکی

رژیم غذایی

• شیر مادر VS شیشه شیر
• جامد VS مایع
• میزان مصرف VS میزان از دست‌دادن

سابقه پزشکی

• سابقه تولد: نارس بودن؟ اگر بله، چند هفته نارس؟
  • سن تصحیح‌شده چقدر است؟ چرا این مهم است؟
• سایر سوابق پزشکی:
  • سابقه عفونت ادراری (UTI)، Ventricuperitoneal shunt، تشنج ناشی از تب

سابقه جراحی گذشته:

• جراحی‌های شکم
  • کودکی که هرگونه جراحی شکمی قبلی داشته باشد، باید به‌عنوان بیمار پرخطر برای عوارض انسدادی درنظر گرفته شود.
  • گشتن به دنبال اسکار زخم شکمی باید بلافاصله پرسش‌های بیشتری درباره شرح‌حال را ایجاد کند.
  • سابقه ختنه در پسران(UTI)

سابقه اجتماعی:

• شرایط زندگی/وضعیت مهدکودک
• برخورد با افراد بیمار
  • خواهر و برادر/تماس‌های خانوادگی
  • مهدکودک
  • سفر
• سیگار/مواد مخدر/الکل در خانه

معاینه فیزیکی شکم در کودکان: نکات کلیدی و اورژانس‌های جراحی

معاینه فیزیکی

کودکان کم‌سن/ اطفال نوپا:

• معاینه شکم باید در حالی انجام شود که کودک آرام و راحت است (روی پای مادر یا در آغوش مراقب) و در حین پرت کردن حواس کودک.
• بهتر است این معاینه قبل از معایناتی انجام شود که ممکن است کودک را ناراحت کند (مثل بررسی گوش یا حلق).

کودکان بزرگ‌تر (سن مدرسه):

• پرت کردن حواس همچنان کلیدی است. با آن‌ها درباره مدرسه، درس مورد علاقه، ورزش یا دوستشان صحبت کنید. در حین پرت کردن حواس، علائم شکم جراحی را بررسی کنید.
• علائم هشدار در معاینه فیزیکی:
  • بی‌حالی یا بی‌رمق بودن در ظاهر
  • گریه غیرقابل تسلی
  • علائم پریتونیت یا اتساع شکم
  • استفراغ غیرقابل کنترل
  • برجستگی یا فرورفتگی فونتانل در نوزادان
  • سفتی گردن، فوتوفوبیا، پتشی در هر سنی
  • توجه به الگوهای آسیبی که با شرح حال ارائه‌شده سازگار نیستند
• بررسی پوشک یا لباس زیر:
  • معاینه ناحیه تناسلی-ادراری باید بخشی از معاینه شکم باشد. برای ارزیابی علل جراحی مهم مانند هرنی‌های گیرافتاده( incarcerated hernia)، توده‌ها، و آسیب‌های غیرتصادفی(عمدی) ضروری است.
  • در کودکان بزرگ‌تر، والدین را در این فرآیند درگیر کنید. کودک باید احساس امنیت کند.
• سایر عوامل سیستمیک که ممکن است به درد ارجاعی منجر شوند
  • فارینژیت استرپتوکوکی(عفونت استرپتوکوک گروه A)
    • گروه سنی: معمولاً در کودکان پیش‌دبستانی و بزرگ‌تر دیده می‌شود.
    • علائم: اغلب باعث درد مبهم شکمی می‌شود، گاهی بدون علائم قابل‌توجه در گلو.
• پورپورای هنوخ-شونلاین (HSP)
  • تعریف: واسکولیت عروق کوچک که معمولاً کودکان را درگیر می‌کند.علائم
    • درد شکمی به دلیل واسکولیت روده‌ای.ممکن است با بثورات پورپوریک مشخص (معمولاً در اندام‌های تحتانی)، درد مفاصل و هماچوری همراه باشد.
    عوارض: انسداد روده (intussusception) یکی از عوارض شناخته‌شده است و در موارد درد شدید شکمی باید بررسی شود.
  • تشخیص : ارزیابی بالینی همراه با یافته‌هایی مانند پورپورای قابل لمس، آزمایش‌های آزمایشگاهی (مانند هماچوری و پروتئینوری) و تصویربرداری در صورت مشکوک بودن به انسداد روده.

رد اورژانس‌های جراحی تهدیدکننده حیات

• چرخش غیرطبیعی روده(Malrotation) با ولولوس:
  • چرخش غیرطبیعی وضعیتی است که در آن سکوم به صفاق گیر کرده و روی مزانتر خود می‌پیچد، که منجر به چرخش غیرطبیعی، انسداد و ایسکمی می‌شود. اگرچه 60٪ موارد تا یک ماهگی بروز می‌کنند، بسیاری تا یک‌سالگی و 25٪ نیز تا پنج‌سالگی علائم نشان نمی‌دهند.
  • شرح حال: شروع ناگهانی استفراغ صفراوی و پریتونیت.
  • تشخیص: این وضعیت یک اورژانس جراحی واقعی است و باید فوراً توسط جراح اطفال ارزیابی شود.
    •  Upper GI series: انتخابی‌ترین روش در صورت پایدار بودن بیمار.
    • KUB ممکن است علامت ” double-bubble sign” را نشان دهد، اما اغلب غیراختصاصی یا طبیعی است.
    • اولتراسوند: اغلب غیرتشخیصی است.
    • درمان: جراحی
• Intussusception
  
  • یکی از شایع‌ترین اورژانس‌های شکمی در اوایل کودکی، معمولاً در سنین 2 ماهگی تا 2 سالگی رخ می‌دهد.انواژیناسیون یا تلسکوپی شدن بخشی از روده درون خود، که اغلب در محل اتصال ایلئوسکال اتفاق می‌افتد اما ممکن است در هر نقطه‌ای از روده رخ دهد. این فرایند تلسکوپی شدن روده در خودش باعث کشیده شدن بخشی از مزانتر همراه با روده می‌شود که منجر به ادم روده، ایسکمی، سوراخ شدن و پریتونیت می‌گردد.
  • شرح حال: شروع ناگهانی درد شکمی کولیکی شدید که به صورت دوره‌ای بوده و با گریه غیرقابل تسلی و جمع کردن پاها به سمت شکم همراه است. این دوره‌ها معمولاً 15-20 دقیقه طول کشیده و تکرار می‌شوند. در فواصل بین دوره‌ها کودک ممکن است کاملاً بدون علامت به نظر برسد. در ابتدا استفراغ غیرصفراوی است، اما با پیشرفت انسداد ممکن است صفراوی شود.
  • تشخیص
    • اولتراسوند: تصویر کلاسیک ” target sign” (یا ” bull’s eye”).
    • KUB: ممکن است توده‌ای را نشان دهد اما تشخیصی نیست.
  • درمان
    • اگر بیمار پایدار باشد، می‌توان reduction را با انمای هیدرواستاتیک (محلول سالین یا باریم) یا انمای پنوماتیک (هوا) امتحان کرد.
    • در صورت ناپایداری یا عدم موفقیت انما، جراحی انجام می‌شود.

نکته: ممکن است با پورپورای هنوخ-شونلاین (HSP) همراه باشد.

• بیماری هیرشپرونگ با انسداد حاد
  • یک بیماری مادرزادی است که در آن سلول‌های گانگلیونی روده به‌درستی به کولون مهاجرت نمی‌کنند و منجر به ایجاد یک بخش بدون گانگلیون در کولون می‌شود. این بیماری اغلب در نوزادان در بیمارستان تشخیص داده می‌شود، زمانی که نوزادان اولین مکونیوم خود را دفع نمی‌کنند. اگر تشخیص داده نشود، نوزادان ممکن است با تأخیر و با علائمی مانند استفراغ صفراوی، اتساع شکم و نشانه‌های انسداد دیستال روده مراجعه کنند. در موارد شدیدتر، نوزادان ممکن است با انتروکولیت (تب، استفراغ، اسهال و اتساع شکم) مراجعه کنند که می‌تواند به مگاکولون سمی پیشرفت کند.
  • تشخیص
    • بیوپسی رکتال استاندارد طلایی برای تشخیص است.
    • انمای باریم یا مانومتری آنورکتال
    • KUB ممکن است نبود هوا در رکتوم همراه با حلقه‌های متسع روده در ناحیه پروگزیمال به بخش بدون گانگلیون را نشان دهد. یک KUB منفی تشخیص را رد نمی‌کند.

• ضربه شدید به شکم (Severe Blunt Abdominal Trauma)
  • ضربه‌های شدید به شکم می‌توانند به مشکلات جدی جراحی منجر شوند (مانند پارگی طحال، پارگی کبد، کانتیوژن روده و غیره).
  • شرح حال بسیار کلیدی است و شک بالینی باید با جدیت بررسی شود.
  • همیشه تروماهای غیرتصادفی و عمدی (Nonaccidental Trauma – NAT) را در نظر داشته باشید.
  • سی‌تی اسکن شکم بهترین روش برای شناسایی الگوهای آسیب است.
  • الگوریتم تروما باید دنبال شود.
  • برای بستری آستانه پایین داشته باشید.  اگر نگرانی درباره ترومای عمدی یا نیاز به انجام معاینات مکرر شکمی به دلیل احتمال پیشرفت به یک وضعیت جراحی وجود دارد، بیمار را بستری کنید.
• چسبندگی‌ها با انسداد/پرفوراسیون
  • جراحی‌های قبلی شکم بیماران را مستعد ایجاد چسبندگی می‌کند که خطر انسداد روده را افزایش می‌دهد. بیماران ممکن است با اتساع شکم، استفراغ مقاوم و عدم تحمل مواد خوراکی مراجعه کنند.
• آپاندیسیت
  • یکی از شایع‌ترین اورژانس‌های جراحی غیرتروماتیک در کودکان است. در حدود ۸٪ از کودکانی که با درد حاد شکمی مراجعه می‌کنند تشخیص داده می‌شود.
  • نوزادان: در نوزادان تازه متولد شده و شیرخواران نادر است و اغلب تا زمانی که پرفوراسیون و سپسیس ایجاد شود تشخیص داده نمی‌شود.
  • سن ۲-۵ سال: با علائم غیراختصاصی مانند تب، استفراغ و درد شکمی مراجعه می‌کنند. کمتر از ۵۰٪ درد در ناحیه RLQ خواهند داشت.
  • سن ۵-۱۲ سال: بی‌اشتهایی، استفراغ، علائم پریتونئال، و حدود ۸۰٪ علامت مثبت مک‌برنی (+McBurney’s sign) دارند.
  • تشخیص: سونوگرافی (US) همچنان روش انتخابی است.
  • MRI  گزینه بعدی است.
• هرنی گیرافتاده(Incarcerated Hernia)
  • فتق‌های نافی، ونترال، اینگوینال
  • اهمیت معاینه پوشک/ناحیه تناسلی (GU)
• پیچ‌خوردگی گنادها:
  • دختران پیش از منارک و پسران پیش از بلوغ ممکن است دچار تورشن گناد شوند.
  • تشخیص آن، به‌ویژه در دختران، دشوار است.
  • در پسرانی که بیضه نزول‌نکرده دارند، این احتمال را در نظر بگیرید.
• کوله‌سیستیت/پانکراتیت
  • در کودکان نادر است.
  • در صورت بروز، اغلب شرایط زمینه‌ای مانند هموگلوبینوپاتی‌ها یا فیبروز کیستیک وجود دارد.
• جسم خارجی
  • بلع جسم خارجی یک مشکل گوارشی خاص کودکان خردسال است.
  • دور نگه داشتن اشیاء کوچک از دسترس کودکان در سنی که همه چیز را با دهان امتحان می‌کنند، ضروری است.
  • آهنرباهای نئودیمیوم(دیسکی)، باتری‌ها، سموم و اجسام تیز به‌ویژه نگران‌کننده هستند.

نکته مهم برای هر یک از نگرانی‌های فوق: اگر کودکی علائمی از پریتونیت، استفراغ صفراوی یا علائم حیاتی ناپایدار دارد، مشورت با یک جراح اطفال در مراحل اولیه ضروری است. اجازه ندهید تصویربرداری یا بررسی‌های تشخیصی باعث تأخیر در دریافت مشاوره شود.

علل غیرجراحی و مدیکال را در نظر بگیرید:

• کتواسیدوز دیابتی (DKA)
• پنومونی
• آسم
• بلع مواد سمی
• اختلالات متابولیک

دلایل خوش‌خیم/شایع‌تر را در نظر بگیرید:

اگر کودکی که معاینه می‌کنید پایدار، خوش‌حال و دارای شکمی بدون مشکل است و نگران یک علت اورژانسی نیستید، دلایل شایع‌تر درد شکمی در کودکان را مدنظر قرار دهید.

علل خوش‌خیم/شایع‌تر:

• یبوست
  • یکی از علل اصلی درد شکمی در کودکان
  • تشخیص: کمتر از ۲ دفع مدفوع در هفته، زور زدن هنگام دفع، مدفوع سخت و دردناک، توده بزرگ مدفوع در رکتوم، همراه یا بدون جاری شدن مدفوع پس از آموزش توالت(encopresis)، بدون علت پاتولوژیک
  • یبوست عملکردی باید به‌عنوان یک تشخیص پس از رد سایر موارد(dx of exclusion) در نظر گرفته شود.
  • بیماری هیرشپرونگ را در کودکانی که دفع مکونیوم در بیمارستان بیش از ۴۸ ساعت تأخیر داشته است، مدنظر قرار دهید.
  • بیشترین شیوع: تغییر به شیر گاو، آموزش توالت، تغییرات در رژیم غذایی، استرس مرتبط با سن مدرسه
  • درمان:
    در اورژانس، اگر درمان لازم است، شیاف گلیسیرین ایمن‌ترین گزینه است. از انماهای سایز کودکان استفاده کنید و آن‌ها را با سایز بزرگسال جایگزین نکنید. از انماهای صابونی اجتناب کنید.
    درمان خانگی: افزایش مصرف آب، میوه/سبزیجات/فیبر؛ ملین‌های اسمزی (مانند پلی‌اتیلن گلیکول 3350 با دوز مبتنی بر وزن) و پیگیری با پزشک مراقبت اولیه.

• گاستروانتریت ویروسی
  •  وضعیت هیدراتاسیون مهم است.
  • در صورت کم‌آبی شدید و ناتوانی در تحمل مایعات خوراکی، ممکن است بستری شدن فقط برای دریافت مایعات وریدی  ضروری باشد.
• درد ارجاعی:
  • عفونت ادراری
  •  پنومونی
  •  استرپ فارنژیت
  • ضربه به سر
  • ترومای غیرتصادفی(عمدی)
  • هنوخ شوئن‌لاین پورپورا(HSP)
  • درد پشت
  • اضطراب
  • سوءاستفاده جنسی

ترخیص، بستری و ملاحظات لازم:

اگر ارزیابی اولیه در اورژانس نتیجه‌ای نداشته باشد، اما بیمار همچنان علائم نگران‌کننده داشته باشد یا نتواند مایعات خوراکی را تحمل کند، باید بستری برای تحت نظر گرفتن و انجام معاینات مکرر شکمی را در نظر بگیرید.

منبع:

https://www.emrap.org/c3/playlist/pediatric/episode/c3pediatric/physicalexam