علل چشم قرمز و دردناک(painful red eye) از موارد خوش‌خیم و خودمحدودشونده تا شرایط بسیار جدی و تهدیدکننده بینایی متغیر هستند.

چشم قرمز و دردناک

ارائه دهندگان: Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

مقادیر دارویی فقط به‌عنوان راهنما ارائه شده‌اند. همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و دستورالعمل‌های محلی را دنبال کنید.

نکات کلیدی:

1. گلوکوم زاویه بسته حاد(Acute angle closure glaucoma) نیاز به مشاوره فوری با متخصص چشم و مداخله برای کاهش فشار داخل چشمی(intraocular pressure) دارد.
2. سلولیت اربیت نیاز به آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف، تصویربرداری پیشرفته، مشاوره فوری و بستری دارد.
3. ایریت حاد و کراتیت(Acute iritis and keratitis) می‌توانند به سرعت عوارض جدی ایجاد کنند؛ مشاوره تخصصی ضروری است.
4. اکثر موارد کونژنکتیویت خوش‌خیم هستند، اما در صورت وجود درد، قرمزی، ادم و ترشح شدید یا بدتر شونده، احتمال درگیری قرنیه یا عفونت هرپسی را در نظر بگیرید.

مقدمه

این اولین قسمت از سری سه‌گانه C3 درباره چشم است. با وجود همپوشانی مفاهیم، بیماران با شکایات چشمی را می‌توان به سه گروهی که در اورژانس ظاهر می‌شوند تقسیم کرد:

1. چشم قرمز و دردناک
2. آسیب‌های چشمی
3. کاهش حاد بینایی

در این قسمت، به بررسی روش‌های برخورد با بیمار مبتلا به چشم قرمز و دردناک می‌پردازیم. علل این وضعیت از خوش‌خیم تا تهدیدکننده بینایی متغیر است. در اینجا بر رویکردی سیستماتیک تأکید خواهیم کرد و مهارت‌ها و روش‌های لازم که در مراقبت حاد باید با آنها آشنا باشیم مورد بحث قرار می‌گیرند.

تاریخچه بالینی:

• آسیب چشمی و اجسام خارجی ممکن است پنهان باشند.
  • بیمار ممکن است متوجه ورود جسم خارجی به چشم یا خراشیدگی چشم در خواب یا حالت مستی نباشد.
• بیماران مبتلا به چشم قرمز و دردناک معمولاً مشکل چشمی دارند، اما گاهی این شکایت نشان‌دهنده بیماری‌های خارج از چشم است.
  • مثال‌ها:
    • عفونت‌های بافت نرم اطراف چشم (مانند سلولیت اربیت)
    • سردردها (مانند سردردهای خوشه‌ای که ممکن است با قرمزی و درد یک‌طرفه چشم تظاهر یابند)
• برعکس، برخی از بیماران با چشم قرمز دردناک ممکن است با شکایت اصلی متفاوتی مراجعه کنند.
  
  
• مثال کلاسیک آن گلوکوم زاویه بسته حاد (AACG) است که ممکن است به صورت سردرد ناگهانی ظاهر شود.

• استفاده از لنزهای تماسی و سابقه جراحی چشم اطلاعات کلیدی برای مدیریت هستند.
• توصیف درد می‌تواند به تعیین محل آسیب کمک کند:
  • خارش، سوزش، درد تیز و شارپ یا احساس جسم خارجی: معمولاً نشان‌دهنده آسیب به ساختارهای سطحی (شامل پلک‌ها، مژه‌ها، ساختارهای لاکریمال، ملتحمه و قرنیه) است.
  • بی‌حس‌کننده‌های موضعی، مانند قطره‌های پروپاراکائین، ممکن است این درد را به طور قابل توجهی تسکین دهند، به ویژه در موارد آسیب‌های قرنیه (وجود جسم خارجی، خراش، زخم یا التهاب قرنیه).
  • درد عمیق مبهم و ناگهانی: ممکن است نشان‌دهنده علل جدی‌تر مانند گلوکوم زاویه بسته حاد یا ایسکمی عروقی(آرتریت تمپورال) باشد.

معاینه فیزیکی:

• یک معاینه سیستماتیک چشم برای شناسایی بیماری‌های تهدیدکننده بینایی ضروری است.
• یک رویکرد این است که از ساختارهای خارجی به داخلی حرکت کنید:
  • ساختارهای پره‌اربیتال
  • پلک‌ها، مژه‌ها
  •  ساختارهای اشکی
  •  ملتحمه، اسکلرا
  • قرنیه
  •  اتاقک قدامی
  •  عدسی
  •  زجاجیه
  • شبکیه
• حدت بینایی کلیدی است و باید زودهنگام بررسی شود؛ می‌تواند به افتراق علل جدی کاهش بینایی کمک کند.
  • در صورت لزوم آزمون حدت بینایی باید با استفاده از لنزهای اصلاحی یا عینک انجام شود.
    • نگرانی ما بیشتر مربوط به علل جدی کاهش حدت بینایی است، مانند بیماری‌های شبکیه یا زجاجیه.
    •  اگر بیمار از طریق یک سوراخ ریز نگاه کند، در صورتی که مختل بودن حدت بینایی‌اش به دلیل خطای انکساری چشم(refractive error) باشد (مثلاً اگر عینکش را نزده باشد)اش حدت بینایی‌ بهبود می‌یابد.
• آزمایش میدان دید به روش مواجهه(Visual fields testing by confrontation)
• حرکات خارج چشمی (EOM)
  از بیمار بپرسید که آیا هنگام آزمایش حرکات خارج چشمی دوگانه می‌بیند؟ تا هرگونه دوبینی جزئی را شناسایی کنید.
• شکل، اندازه و واکنش مردمک به نور
• معاینه فوندوسکوپی

• فشار داخل چشمی (IOP)
  • در اورژانس با تونومتر به‌راحتی قابل اندازه‌گیری است.
• معاینه با Slit lamp
  • همیشه در دسترس نیست اما اگر موجود باشد، در تشخیص و درمان بسیار کمک‌کننده است.
• سونوگرافی چشمی:
  • به‌عنوان یک ابزار مکمل در کنار معاینه فیزیکی در حال ظهور است.

تشخیص‌ها و درمان‌های شایع

ساختارهای خارج‌چشمی

• بلفاریت:
  • التهاب فولیکول‌های مژه
    • معمولاً به دلیل استاف اپیدرمیدیس، همچنین می‌تواند توسط درماتیت سبوروئیک، درماتیت آتوپیک و به ندرت توسط شپش نیز ایجاد شود.
    • زمانی که عفونت استاف است، معمولاً در پایه مژه‌ها پوسته‌پوسته می‌شود، اما زمانی که سبوریا باشد، چرب است.
  • درمان: شستشوی ملایم با آب گرم و شامپو دوبار در روز؛ در موارد شدید ممکن است قطره یا پماد آنتی‌بیوتیک موضعی نیاز باشد. اشک مصنوعی جهت راحتی بیمار در صورت خشکی چشم.
• داکریوسیستیت(Dacryocystitis)
  • تورم و اشک‌ریزی در گوشه داخلی پلک پایین، محل درناژ اشک
    • می‌تواند سلولیت پری‌اوربیتال و سلولیت اوربیتال را تقلید کند باشد.
  • درمان: آنتی‌بیوتیک خوراکی در موارد خفیف با ظاهر خوب، آنتی‌بیوتیک فلورنرمال پوست و بینی را پوشش دهد.
• هوردئولوم (گل‌مژه):
  • یک پُستول در خط مژه‌ها – اساساً یک جوش روی پلک است
    • می‌تواند داخلی یا خارجی باشد
    • درمان
      • اگر ساده است – کمپرس گرم و پماد اریترومایسین(علت اغلب استاف است)
      • در موارد شدید، آنتی‌بیوتیک خوراکی
• شالازیون(Chalazion)
  • انسداد غده زایس (Zeis – یک غده چربی در صفحه تارسال)
  • مزمن‌تر و مکررتر از هوردئولوم است.
  • درمان
    • ممکن است به چشم‌پزشک ارجاع داده شود برای جراحی یا تزریق استروئید.

ملتحمه و اسکلرا:

• کونژنکتیویت ویروسی:
  • درد سطحی یا حتی بدون درد
  •  به طور معمول ترشح آبکی
  •  معمولاً دوطرفه است، اما ممکن است از یک چشم شروع شود یا در یک چشم شدیدتر باشد
  • به طور کلی خوشخیم و خودمحدودشونده
  • درمان
    • کمپرس سرد، اشک مصنوعی برای راحتی بیمار
    •  می‌تواند چند هفته طول بکشد.
    • بر اهمیت بهداشت دست‌ها برای جلوگیری از انتقال ویروس تاکید کنید

• کونژنکتیویت آلرژیک:
  • معمولاً دوطرفه است.
    • درمان با قطره‌های آنتی‌هیستامین، آنتی‌هیستامین‌های سیستمیک.

• کونژنکتیویت باکتریایی:
  • علائم دال بر عفونت باکتریال شامل
    •  ترشح چرکی
    •  ورم ملتحمه(Chemosis)
    • معمولا لنفادنوپاتی اطراف گوش(preauricular) وجود ندارد (بر خلاف عفونت‌های وایرال)، به جز در مورد کلامیدیا تراکوماتیس(که اغلب لنفادنوپاتی اطراف گوش دارد)
  • درمان
    • برای پوشش استاف و استرپتوکوک‌ها، قطره‌های ترکیبی تری متوپریم/پلی‌میکسین B
    • این ترکیب خوب است زیرا از تجویز سولفانامید و نئومایسین جلوگیری می‌شود(بسیاری از بیماران به اینها آلرژی دارند)
    • عفونت گونوکوکی:
      • ترشح چرکی فراوان و تهدیدکننده بینایی.
        • کشت و مشاوره تخصصی درخواست شود

• عوارض و هشدارها
  • اکثریت قریب به اتفاق موارد کونژنکتیویت خفیف هستند و به تدریج در طول روز برطرف می شوند
  • هنگامی که قرمزی درد، ادم و ترشح، شدید یا بدتر میشوند، درگیری قرنیه و/یا هرپس را در نظر بگیرید.
    • در صورت وجود از رنگ فلورسین و یک اسلیت لمپ برای بررسی خراشیدگی قرنیه(corneal abrasions)، زخم(ulcers) یا الگوی رنگ آمیزی هرپس (dendritic) استفاده کنید.

در صورت مشکوک بودن به زخم قرنیه یا درگیری تبخال، مشاوره تخصصی مناسب است

• پیگنوکولا(Pinguecula) و پتریجیوم(Pterygium):
  • توده‌های زرد فیبری روی ملتحمه، معمولاً در طرف داخلی چشم.
    • پتریجیوم به قرنیه می‌رسد
    • اما پیگنوکولا به آن نمی‌رسد.
  • می تواند تحریک کننده باشد، باعث احساس وجود جسم خارجی شود
  • هر دو به دلیل قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش و هوای و غبارآلود ایجاد می‌شوند
  • درمان: اشک مصنوعی، قطره‌ NSAID، فالوآپ با چشم‌پزشک.

• اسکلریت (Scleritis)
  • درد متوسط ​​تا شدید، حساس به لمس
  • با شرایط مختلفی مرتبط است
  • اسکلرای زیرین صورتی است
  • NSAIDهای خوراکی
  • ارجاع فوری به چشم‌پزشک

• خونریزی زیر ملتحمه(Subconjunctival hemorrhage)
  • معمولاً تجمع بدون درد خون درست پشت قرنیه
  • برخی از بیماران احساس جسم خارجی دارند
  • اگر دردناک است به تروما و آسیب کره چشم فکر کنید
  • در ابتدا قرمز روشن است، سپس با گذر زمان و تجزیه خون تغییر رنگ می‌دهد
  • می‌تواند برای بیمار هشدار دهنده باشد
  • به طور کلی خوش خیم و خود محدود شده است
  • از ورزش‌های تماسی و داروهای ضدپلاکتی غیر ضروری خودداری کنید

قرنیه و اتاقک قدامی(ANTERIOR CHAMBER)

• کراتیت:
  • کراتیت التهاب قرنیه است
  • در صورتی که علت آن شناسایی و درمان نشود می‌تواند تهدیدکننده بینایی باشد.
  • سبب درد شدید، فتوفوبیا، تحریک و اشک ریزش می‌شود
  • علل آن شامل:
    • اشعهUV – snow blindness(کوری موقت ناشی ازاسکی و نگاه کردن طولانی به برف بدون شیلد چشمی)، welder’s blindness(کوری موقت ناشی از جوشکاری)
      • کراتیت نقطه‌ای(Punctate keratitis) که با رنگ‌آمیزی فلورسین مشاهده می‌شود
  • ویروس‌های هرپس (HSV و VZV)
    • به صورت کراتیت نقطه‌ای شروع می‌شود، سپس نمای دندریتیک(dendritic)، سپس به صورت geographic ulcerations ادغام می‌شود.
    • در حدود نیمی از موارد،  Iritisبا نمای cell/flare در معاینه اسلیت لمپ تظاهر می‌یابد
    • درمان
      • داروهای ضد ویروسی خوراکی (آسیکلوویر)، برای HSV موضعی اضافه کنید
      • اگر زخم وجود دارد، آنتی‌بیوتیک اضافه کنید
  • کراتیت شیمیایی
  • کراتیت ایسکمیک ناشی از لنزهای تماسی

• ایریت(Iritis)
  • ایریت التهاب عنبیه است.
  • یووئیت قدامی(Anterior uveitis) التهاب عنبیه و اجسام مژگانی است و به آن iridocyclitis نیز می‌گویند.
  • علل آن عبارتند از تروما، عفونت و بیماری‌های خود ایمنی(مانند آرتریت روماتوئید نوجوانان، سارکوئیدوز، آرتریت واکنشی)
  • اغلب یک طرفه
  • یافته‌های کلیدی معاینه
    • فتوفوبیا یا درد با قرار گرفتن در معرض نور مستقیم و consensual (مثلاً درد در چشم آسیب‌دیده هنگام تاباندن نور به چشم دیگر)حدت بینایی معمولاً به طور متوسطی ​​کاهش می‌یابدقرمزی ناشی از شریان‌های عمیق بزرگ شده کره چشم است، نه عروق سطحی ملتحمه
      • از یک اپلیکاتور پنبه می‌توان برای تمایز این دو استفاده کرد به این ترتیب که به آرامی آن را روی ملتحمه حرکت دهیم(عروق سطحی ملتحمه با اپلیکاتور حرکت می‌کنند). Limbic flush- اریتم شدید در لیمبوس (حاشیه عنبیه و صلبیه)
    • سلول و flare در معاینه اسلیت لمپ
      • سلول – گلبول‌های سفید خون شناور در محفظه قدامی، مانند چراغ‌های جلو ماشین بر روی دانه‌های برف
      • flare –  پرتویی می‌بینید مانند پروژکتور فیلم، نشانه‌هایی از رسوبات کوچک پروتئین است که در ایریت نیز رخ می‌دهد.
  • درمان
    • قطره پردنیزولون – هر 2 ساعت، سپس taper می‌شود (با مشورت چشم پزشک)
      • سیکلوپلژیک (به عنوان مثال، هماتروپین) برای جلوگیری از اسپاسم اجسام مژگانی
      • پیگیری با متخصص چشم

• هایفما(Hyphema)
  • هایفما خون در اتاقک قدامی است
  • می‌تواند به صورت رنگ مایل به قرمز یا در یک بیمار ایستاده به صورت سطح خون(blood level) ظاهر شود
  • می‌تواند خود به خود یا آسیب زا باشد
  • ممکن است بدون علامت باشد اما هایفماهای بزرگتر معمولا دردناک هستند و بینایی را مختل می‌کنند
  • تشخیص در بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل جدی‌تر است(ممکن است نیاز به بستری داشته باشند)
  • درمان
    • مشاوره تخصصی
    • اکثر گایدلاین‌ها پذیرش برای هایفماهای بیش از 50٪ را توصیه می کنند.
      • به اصطلاح “Eight ball hyphema” زمانی است که 100٪ اتاق قدامی پر از خون است.
      • این بیماران در معرض خطر ابتلا به گلوکوم هستند
    • برای درد از NSAIDها اجتناب کنید
    • سر تخت را 45 درجه بالا بیاورید
• اندوفتالمیت(Endophthalmitis)
  • عفونت مایع زلالیه(aqueous) و زجاجیه(vitreous)
    • معمولاً به دنبال جراحی چشم یا ترومای نافذ چشم رخ می‌دهد
  • پیش آگهی ضعیف
  • درد شدید نامتناسب با معاینه(pain out of proportion)، قرمزی، کاهش دید، ترشح، تورم پلک، کاهش  red reflex(در فوندوسکوپی)
  • سلول و flare در معاینه اسلیت لمپ قابل مشاهده است
    • در صورت پیشرفته، بیماران ممکن است هیپوپیون(hypopyon) داشته باشند(چرکی که در محفظه قدامی نشسته، بسیار شبیه به هایفما)
  • مشاوره اورژانسی چشم پزشکی

گلوکوم زاویه بسته حاد (AACG)

• شرح حال کلیدی
  • چشم قرمز و دردناک، سردرد، تاری دید، تهوع و استفراغ.
  • شروع ممکن است سریع باشد و در یک اتاق تاریک(مثلا هنگام تماشای تئاتر) اتفاق بیفتد.
    • انقباض عنبیه جهت گشاد شدن چشم در ایجاد AACG نقش دارد
• معاینه کلیدی
  • افزایش فشار داخل چشمی (IOP) بالای 30 میلی‌متر جیوه.
    • فشار غیرطبیعی بالای 20 است، اما اکثراً از 30 برای AACG استفاده می‌کنند
  • Limbic flush
  • قرنیه ممکن است ادماتوز باشد(کدر)
  • مردمک mid-dilated و ثابت(frozen)
• درمان
  • مشاوره فوری با چشم‌پزشک.
  • سر تخت را 30 درجه بالا بیاورید
  • درمان‌های موضعی(قطره‌ها)
    • مانند بتا بلاکرها(کاهش تولید زلالیه)
      • مانند تیمولول، یک قطره بدهید و سپس هر پنج دقیقه تکرار کنید
    • مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (کاهش تولید زلالیه)
      • مانند dorzolamide
      • آلفا-2 آنتاگونیست‌های(جهت ایجاد انقباض در مردمک‌ها)
        • brimonidine  یا  apraclonidine
      • کولینرژیک‌ها(جهت ایجاد انقباض در مردمک‌ها)
        • مانند pilocarpine
          • می‌توانند بعد از اینکه به وسیله‌ی درمان‌های اولیه مردمک از حالت بلاک خارج شد استفاده شوند
  • درمان‌های سیستمیک
    •  شامل داروهای ضد تهوع وریدی
    •  استاتازولامید خوراکی
    • داروهای اسموتیک(جهت کاهش IOP)
      • گلیسرول خوراکی یا مانیتول وریدی

سلولیت پری‌اوربیتال و اوربیتال

• سلولیت پری‌اوربیتال
  • عفونت بافت نرم ساختارهای اطراف چشم
  • سلولیت پره سپتال(پری اوربیتال) شایع است و شدت کمتری دارد
  • عفونت قدام بر قاعده‌ی اربیت(orbital rim)است-بافت همبند بین اربیت و صفحه تارسال پلک
  • معمولا ناشی از URI، عفونت سینوسی، عفونت پلک(هوردئولوم، شالازیون، تروما)
    • استاف و استرپتوکوک
  • یافته‌ کلیدی معاینه: حرکات عضلات خارج چشمی(Extraocular movement) بدون درد است
  • درمان
    • آنتی بیوتیک‌های خوراکی
    • به صورت سرپایی قابل درمان‌ است

• سلولیت اربیتال
  • عفونت عمیق‌تر
  • یافته‌های اصلی معاینه: پروپتوز یا درد با حرکت عضلات خارج چشمی
    • همچنین ممکن است دوبینی دوچشمی(binocular diplopia)، ادم پاپی، کموزیس داشته باشد
• مدیریت
  • آنتی‌بیوتیک‌های طیف وسیع
  • CT scan از سر و چشم
  • IOP را چک کنید، به خصوص اگر پروپتوز وجود داشته باشد
    • اگر بیش از 20 میلی متر جیوه باشد، ممکن است به رفع فشار(decompression) جراحی نیاز داشته باشد
    • بستری بیمار با مشاوره چشم پزشکی

تصمیم‌گیری در مورد بستری(DISPOSITION)

• بیماران با شرایط اورژانسی چشمی ممکن است به بیمارستان یا مطب ارجاع داده شوند، اگر وضعیت عمومی بیمار پایدار باشد.
• بیماران با شرایط اورژانسی کمتر فوری معمولاً باید ظرف 48-24 ساعت توسط چشم‌پزشک معاینه شوند.
• اکثر بیماران مبتلا به کونژنکتیویت و عفونت‌های سطحی نیازی به مشاوره تخصصی ندارند.

اشتباهات رایج:

• عدم بررسی حدت بینایی در ابتدای ارزیابی
  • حدت بینایی(visual acuity) یک علامت حیاتی برای بیمار با شکایت چشمی است.
  • حدت بینایی دقیق باید توسط پزشک به دست آید
  • مستقیم پریدن سمت کره چشم و میس کردن پاتولوژی‌های دیگر
    • بررسی سیستم‌ها(review of systems) باید به شناسایی شرایط پاتولوژیک احتمالی خارج از چشم کمک کند
    • هر بار باید یک معاینه کامل چشم انجام شود و مستند شود
  • استفاده از کورتیکواستروئیدها بدون نظر متخصص
    • قطره‌های کورتیکواستروئید می‌توانند عفونت‌های ویروسی خطرناک، به‌ویژه ویروس‌های هرپس را باعث شوند یا تسریع کنند.

منبع: