ارائه دهندگان: Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD
بازبینی علمی: Nicholas Testa, MD

دوز داروها صرفاً به‌عنوان راهنما ارائه شده‌اند؛ همیشه از منبع دیگری را نیز بررسی کرده و از دستورالعمل‌های محلی پیروی کنید.

نکات کلیدی:

• ابتدا تهدیدات حیاتی را با یک بررسی اولیه تروما(primary trauma survey) ارزیابی کنید.
• بیماران با آسیب چشمی باید از نظر علائم پارگی کره چشم(globe rupture) به‌دقت بررسی شوند؛ در صورت مشکوک بودن، محافظت با یک شیلد و مشاوره فوری با چشم‌پزشکی ضروری است.
• هماتوم رتروبولبار(Retrobulbar hematomas) با از دست دادن بینایی(در بیماران هوشیار)، بیرون‌زدگی چشم (proptosis) و افزایش فشار داخل چشمی همراه است؛ این وضعیت نیاز به کانتوتومی جانبی اورژانسی(lateral canthotomy) برای حفظ بینایی دارد.
• سوختگی‌های قرنیه نیاز به شستشوی فوری دارند که باید تا رسیدن pH چشم به 7.0 ادامه یابد؛ فشار داخل چشمی (IOP) نیز باید بررسی شود.
• اجسام خارجی فلزی می‌توانند حلقه زنگاری(rust ring) روی قرنیه باقی بگذارند که باید یا در اورژانس یا در پیگیری(follow up) توسط چشم‌پزشک برداشته شود.
• پارگی‌های پلک باید به‌دقت بررسی شوند و اغلب نیاز به ترمیم توسط متخصص دارند.
• هایفما( hyphema- تجمع خون در اتاق قدامی) و چشم را در معرض خطر لکه‌دار شدن قرنیه، خونریزی مجدد و گلوکوم قرار می‌دهد.
• ایریتیس ناشی از ضربه(Traumatic iriti) پس از آسیب چشمی ممکن است رخ دهد و با چشم قرمز دردناک، فتوفوبیای مستقیم و غیرمستقیم(consensual photophobia) و علائم التهاب در اتاق قدامی(anterior chamber) مشخص می‌شود.
• خراش‌های قرنیه(Corneal abrasions) بسیار دردناک هستند اما معمولاً به‌سرعت بهبود می‌یابند. بیماران باید برای اطمینان از بهبودی بدون رخ دادن عوارض دوباره ارزیابی شوند.

پیش‌زمینه:

در این قسمت، بیمار با آسیب چشمی را بررسی می‌کنیم. انواع مختلفی از آسیب‌های چشمی وجود دارد که باید به آن‌ها توجه داشت و دانستن اینکه چه زمانی مشاوره با متخصص لازم است کلیدی است. ما رایج‌ترین آسیب‌ها و همچنین آسیب‌هایی که بیشترین خطر را برای بینایی بیمار دارند، مورد بحث قرار خواهیم داد.

تاریخچه، معاینه و تصویربرداری:

• آسیب چشمی می‌تواند ترسناک و چشمگیر باشد و بلافاصله توجه ما را جلب کند.
• مهم است به یاد داشته باشیم که بیماران با آسیب چشمی قبل از هر چیزی یک بیمار ترومایی هستند.
• پس از تکمیل بررسی اولیه تروما و استیبل کردن بیمار، می‌توان به ارزیابی آسیب‌های چشمی بازگشت.
• عناصر کلیدی تاریخچه:
  • توصیف مکانیزم آسیب
    • سابقه “کوبیده شدن فلز روی فلز” (مانند چکش روی میخ که منجر به ورود ذره فلزی به چشم می‌شود) باید احتمال پارگی کره چشم را مطرح کند.
  • شروع و ویژگی‌های درد
  • تغییرات بینایی
  • سابقه پزشکی و داروها، به‌ویژه ضدانعقادها/ضدپلاکت‌ها
  • وضعیت واکسیناسیون کزاز

عناصر کلیدی معاینه فیزیکی:

• حدت بینایی(Visual acuity) – “علامت حیاتی” چشم
• یک روش استاندارد برای معاینه از ساختارهای بیرونی چشم به داخلی با استفاده از slit lamp برای بیمارانی که قادر به حرکت و ایستادن هستند
• فتوفوبیای مستقیم و غیرمستقیم(Direct and consensual photophobia)
• تست چراغ قوه چرخشی(Swinging flashlight test) برای ارزیابی نقص مردمکی آوران(afferent pupillary defect)
• حرکات خارج چشمی

مطالعات تصویربرداری:

• سونوگرافی برای ارزیابی جداشدگی شبکیه(retinal detachment) و سایر آسیب‌ها
• سی‌تی‌اسکن (سر و/یا اربیت) برای بررسی هماتوم رتروبولبار، شکستگی‌ها، اجسام خارجی یا پارگی کره چشم
  • سی‌تی می‌تواند اجسام خارجی و پارگی کره چشم را تأیید کند اما نمی‌تواند آن‌ها را رد کند.

خراش‌ها و سوختگی‌های قرنیه:

تاریخچه:

• چشم قرمز دردناک با اشک‌ریزی و کاهش حدت بینایی

معاینه:

• پلک‌ها را برگردانید تا اجسام خارجی باقی‌مانده بررسی شوند.
• علامت “پیست اسکیت روی یخ(ice rink)” شامل خراش‌های عمودی قرنیه ناشی از جسم خارجی باقی مانده زیر پلک و پلک زدن مکرر است.
• رنگ‌آمیزی با فلورسئین در نور آبی کبالت جذب رنگ را نشان می‌دهد.
  • علامت سیدل(Seidel’s sign) تظاهر خروج مایع زلالیه از یک پارگی تمام ضخامت(full thickness) قرنیه است.
  • این علامت به‌صورت آبشاری از مایع شفاف روی زمینه فلورسئین دیده می‌شود و نشانه پارگی کره چشم است.

درمان:

• اگرچه خراش‌های قرنیه به‌سرعت بهبود می‌یابند، بسیار دردناک هستند و گاهی ممکن است به عفونت ثانویه منجر شوند.
  • پماد آنتی‌بیوتیک:
    • پماد نسبت به قطره ارجح است.
    • پماد آنتی‌بیوتیک از عفونت پیشگیری کرده و نقص(defect) سطح قرنیه را پر می‌کند.
    • استفاده‌کنندگان از لنزهای تماسی نیاز به پوشش آنتی‌بیوتیکی علیه سودوموناس دارند، معمولاً با فلوروکینولون‌ها.
  • مدیریت درد:
    • NSAIDهای موضعی:
      • کتورولاک موضعی می‌تواند در دوزهای تجویز شده به‌عنوان مسکن مؤثر باشد، اما هزینه‌ها ممکن است متغیر باشد(در آمریکا قیمتش بالاست).
    • اپیوئیدهای سیستمیک:
      • برخی پزشکان دوره کوتاهی از اپیوئیدهای خوراکی را تجویز می‌کنند.
    • بی‌حس‌کننده‌های موضعی:
      • این ایده که تتراکائین موضعی باعث اختلال در بهبود قرنیه می‌شود، در حال به چالش کشیده شدن است و ممکن است در دوزهای رقیق شده و برای مدت کوتاه ایمن باشد[برای مثال در حد دو سی‌سی به بیمار تتراکائین داده شود و مدت یک تا دو روز استفاده کند]
• سیکلوپلژیک‌ها و eye patching مزایای مشکوکی دارند

پیگیری:

• معاینه مجدد در 2-1 روز بعد توصیه می‌شود تا از عدم ایجاد زخم قرنیه و ایریتیس(iritis) اطمینان حاصل شود.

سوختگی‌های قرنیه:

• سوختگی‌های شیمیایی قرنیه باید فوراً شستشو داده شوند و این کار باید تا رسیدن pH به 7.0 ادامه یابد.
  • ابتدا چشم را شستشو دهید و سپس pH چشم را اندازه‌گیری کنید. شست و شو بر هر معاینه‌ای در چشم مقدم است!
  • دقت کنید که pH خود قرنیه را اندازه‌گیری کنید، نه مایع شستشو که وارد چشم شده است.
  • مانند بقیه نواحی بدن مواد قلیایی باعث نکروز میعانی(liquefactive necrosis) و اسیدها باعث نکروز انعقادی(coagulation necrosis) قرنیه می‌شوند.
• پس از نرمال شدن pH، معاینه کامل چشم از جمله اندازه‌گیری IOP انجام دهید.
• با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی درمان کنید و برای توصیه‌های بیشتر و فالوآپ با چشم‌پزشک مشورت کنید.

اجسام خارجی

برداشتن اجسام خارجی:

• اجسام خارجی فرو رفته در قرنیه ابتدا باید با شستشو و استفاده از اپلیکاتور نوک پنبه‌ای برداشته شوند.
• اگر این تکنیک‌ها ناموفق بودند، می‌توان با استفاده از بی‌حس‌کننده موضعی و یک سوزن کوچک (27 یا 30 گیج) خروج جسم خارجی را انجام داد به این ترتیب که قسمت مورب نوک سوزن رو به اپراتور باشد.

حلقه زنگاری(Rust rings)

• اجسام خارجی فلزی که چند ساعت در قرنیه باقی بمانند، ممکن است رسوب زنگاری در قرنیه باقی بگذارند.
• اگر پزشک اورژانس راحت است و ابزار مناسب دارد، می‌توان با دقت با استفاده از مته قرنیه(corneal burr) اقدام به برداشتن کرد.
  • برداشتن حلقه زنگاری ممکن است در 24 ساعت اول دشوار باشد؛ در عوض می‌توان این کار را در پیگیری 1-2 روز بعد انجام داد که نرم‌تر شده و برداشتن آن آسان‌تر می‌شود.

پارگی‌های پلک:

• پارگی‌های ساده و سطحی پلک را می‌توان در اورژانس ترمیم کرد، اگر پزشک اورژانس با ترمیم راحت باشد.
• برای موارد زیر مشاوره با متخصص را در نظر بگیرید:
  • پارگی‌های درگیر کننده لبه پلک
  • پارگی‌های تمام ضخامت(Full thickness) پلک
    • این موارد نیاز به معاینه دقیق از نظر پارگی کره چشم و ترمیم چندلایه دارند.
  • پارگی‌هایی که از صفحه تارسال(tarsal plate) عبور می‌کنند
    • این پارگی‌ها نیاز به ترمیم چندلایه دارند.
  • نشانه‌های بیرون‌زدگی چربی یا پتوز
  • پارگی‌های نزدیک به medial lacrimal puncta
    • این موارد ممکن است کانالیکول(canaliculus) را درگیر کنند.
    • نشت رنگ فلورسئین از قرنیه از طریق پارگی نشان‌دهنده درگیری لاکریمال است.

پارگی کره چشم

پارگی گلوب ممکن است با لسریشن، ترومای نافذ چشم، یا ترومای بلانت چشم رخ دهد.

علائم پارگی کره چشم

• مردمک نوک‌تیز(Peaked pupil)
• لکه صلبیه (Scleral smudge – نشان پرولاپس مشیمیه)
• کموزیس خونی(Bloody chemosis)
• خونریزی زیر ملتحمه(Subconjunctival hemorrhage)
• علامت سیدل(Seidel’s sign)

درمان:

• شیلد چشمی (نه پانسمان – patch):
  • محافظت از چشم در برابر هرگونه تماس یا فشار خارجی که ممکن است آسیب بیشتری ایجاد کند (از جمله بیرون‌زدگی مایعات چشم).
• مشاوره فوری با چشم‌پزشک
• بالا آوردن سر تخت
• ضدتهوع
• پروفیلاکسی کزاز
• مسکن و آرام‌بخش در صورت نیاز

هایفما (Hyphema)

تعریف:

• هایفما به تجمع خون در اتاقک قدامی چشم گفته می‌شود که ممکن است به‌صورت خودبه‌خودی یا به‌دنبال تروما ایجاد شود.

معاینه:

• فشار داخل چشمی (IOP) در همه بیماران با هایفما باید اندازه‌گیری شود، زیرا خطر ایجاد گلوکوم وجود دارد.
• میزان توسعه‌ی هایفما و هرگونه آسیب‌های همراه (مانند پارگی کره یا جداشدگی شبکیه) را ارزیابی کنید.

درمان:

• مشاوره فوری برای موارد زیر:
  • بیماران مبتلا به بیماری بیماری سلول داسی‌شکل(sickle cell disease) که در معرض خطر بالای خونریزی مجدد و گلوکوم حاد هستند.
  • هایفمایی که کل اتاقک قدامی را پر کرده باشد(an 8-ball hyphema).
• بیمار باید در وضعیت نشسته قرار گیرد تا از corneal staining(تغییر رنگ قرنیه در اثر وجود خون) جلوگیری شود
• درد را در صورت وجود تسکین دهید
• گلوکوم را در صورت وجود درمان کنید
• استفاده از شیلد چشمی برای راحتی و محافظت از آسیب بیشتر توصیه می‌شود
• در مورد استفاده از سیکلوپلژیک‌ها با چشم‌پزشک مشورت کنید

ترخیص:

• هایفماهای کوچک که کمتر از 30% اتاقک قدامی چشم را درگیر کرده‌اند) در بیماران سالم که آنتی‌کواگولان مصرف نمی‌کنند، می‌توانند با پیگیری دقیق چشم‌پزشکی مرخص شوند.

ایریتیس تروماتیک (Traumatic Iritis)

تعریف

• ایریتیس می‌تواند پس از تروما یا به‌صورت خودبه‌خودی در برخی شرایط ایجاد شود.

یافته‌های کلیدی شامل

• چشم قرمز دردناک
• فوتوفوبیای متقابل (Consensual Photophobia):
  • این حالت زمانی رخ می‌دهد که تابش نور به چشم سالم باعث درد در چشم آسیب‌دیده شود
• التهاب جسم مژگانی که باعث درد هنگام انقباض مردمک می‌شود، فارغ از وجود یا عدم وجود نور
• وجود cell and flare در معاینه با اسلیت‌لامپ که ممکن است به هیپوپیون (تجمع چرک) در اتاقک قدامی منجر شود.

درمان:

• مشاوره با چشم‌پزشک
• استفاده از هوماتروپین
• استروئیدهای موضعی در صورت توصیه چشم‌پزشک

هماتوم رتروبولبار (Retrobulbar Hematoma)

تعریف

• تجمع خون در پشت کاسه چشم که می‌تواند فشار داخل‌چشمی (IOP) را افزایش داده، جریان خون به عصب بینایی را کاهش داده و باعث از دست دادن دائمی بینایی شود.
• اغلب همراه با یک ترومای شدید مولتی‌سیستمی رخ می دهد

علائم و نشانه‌ها:

• بیماران بیدار ممکن است از درد و کاهش حدت بینایی شکایت کنند.
• اگزوفتالموس (برجسته شدن چشم)
• افزایش فشار داخل چشمی
  • اگر فشار بیشتر از 40 میلی‌متر جیوه باشد، کانتوتومی جانبی فوری(lateral canthotomy) برای حفظ بینایی لازم است.
  • اگر هماتوم رتروبولبار وجود داشته باشد اما فشار کمتر از 40 میلی‌متر جیوه باشد، فشار را به‌طور متناوب بررسی کنید و در صورت افزایش فشار یا کاهش حدت بینایی، کانتوتومی انجام دهید.

مراحل کانتوتومی جانبی(lateral canthotomy)

1. بی‌حس کردن: تزریق بی‌حس‌کننده به کانتوس جانبی
2. کلمپ کردن: با هموستات کانتوس جانبی را به منظور کاهش خونرسانی آن منطقه(devascularize) Clamp کنید
3. کانتوتومی: برش کانتوس جانبی به طول ۱-۲ سانتی‌متر
4. شناسایی لیگامان کانتال(canthal ligament): با قیچی(iris scissors)، لیگامان کانتال تحتانی(inferior crus) را عمود بر بیمار دقیقا در نزدیکی لبه خارجی اربیت شناسایی کنید
5. کانتولیزیس(Cantholysis): برش لیگامان کانتال تحتانی.
6. بررسی مجدد فشار داخل چشمی: اگر فشار همچنان بالا بود، لیگامان کانتال فوقانی(superior crus) را نیز برش دهید.

جداشدگی شبکیه و نوروپاتی اپتیک تروماتیک(TRAUMATIC RETINAL DETACHMENT & TRAUMATIC OPTIC NEUROPATHY)

• جداشدگی شبکیه می‌تواند پس از تروما یا به‌صورت خودبه‌خودی ایجاد شود.
• جداشدگی تروماتیک شبکیه
  •  شامل درخشش‌های نوری(flashes)، اجسام شناور(floaters) و سپس نقص میدان بینایی(visual field deficit) است.
  • سونوگرافی چشمی می‌تواند ما را به تشخیص برساند
  • برای تشخیص و درمان قطعی با چشم‌پزشک مشورت کنید.+
• نوروپاتی اپتیک تروماتیک
  • یک وضعیت نادر که متعاقب تروما عصب بینایی را آسیب می‌زند و می‌تواند باعث نابینایی دائمی شود.
• دررفتگی عدسی(Lens dislocation)
  • می‌تواند باعث دوبینی تک‌چشمی شود.

https://www.emrap.org/c3/playlist/head-and-neck/episode/c3eyetrauma/c3eyetrauma