خونریزی واژینال در فرد غیرباردار

ارائه دهندگان:Stuart Swadron MD، Mizuho Spangler DO، و Mel Herbert MD

*دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های منطقه‌ای را دنبال کنید

نکات کلیدی:

• A-B-Cs
• اگر بیمار ناپایدار(unstable) است، با گرفتن دو عدد IV بزرگ وی را احیا کنید
• خون را با خون جایگزین کنید[نه با سرم]
  • اختلالات خونریزی دهنده را معکوس کنید[مثلا اگر وارفارین مصرف می‌کند ویتامینK تجویز کنیم]
  • اگر INR بالا باشد ویتامین K بدهیم(به عنوان مثال: 10 میلی‌گرم وریدی)
  • ( DDAVP (0.4mcg/kg IV در مدت 10 دقیقه در صورت اختلال کلیوی یا اختلال پلاکتی
  • درجا با متخصص زنان و زایمان تماس بگیرید
  • گزینه‌های درمانی:
    • استروژن وریدی
    • تامپون کردن رحم با فولی سایز 36
    • پک کردن واژن(Vaginal Packing)
    • تکنیک های جراحی (توسط متخصص زنان و زایمان) و رادیولوژی مداخله‌ای(Interventional Radiology)
• اگر  بیمار پایدار(stable) باشد،
  • گرفتن IV در صورت لزوم
  • چک هموگلوبین بر بالین بیمار[با دستگاه هموگلوبینومتر]
  • گزینه‌های درمانی
    • D&C الکتیو (dilatation and curettage توسط متخصص زنان و زایمان در اتاق عمل)
    • درمان سرپایی هورمونی
      • OC(oral contraceptives- داروهای ضدبارداری خوراکی) استروژن و پروژسترون ترکیبی
    • قرص پروژستین خالی فقط زمانی مصرف می‌شود که استروژن منع مصرف داشته باشد
    • قرص آهن و ویتامینC برای آنمی
    • داروهای NSAID برای کاهش درد و خونریزی تا 50 درصد موثراند
    • بیوپسی آندومتر (که می‌تواند به صورت سرپایی انجام شود) برای زنان در اطراف یائسگی و بعد از یائسگی و همچنین سایر افراد در معرض خطر بالای سرطان آندومتر مهم است.
• پس از ارزیابی/برنامه‌ریزی با پزشک خانواده یا متخصص زنان و زایمان ارتباط بگیرید[و مشورت کنید].

 مقدمه

بیشتر افراد، بیمار مبتلا به خونریزی واژینال غیرباردار را چالش برانگیزتر از بیمار با تست بارداری مثبت می‌دانند.[شاید چون] کمتر مطابق با الگوریتمی خاص است. بنابراین همه چیز با یک تست بارداری شروع می‌شود – دوباره تاکید می‌کنیم – در این مورد تاخیر نکنید!

تشخیص‌های افتراقی

• کالج آمریکایی زنان و زایمان (ACOG) برای کمک به پزشکان در تشخیص افتراقی‌های بیمار غیر باردار مبتلا به خونریزی واژینال، رمزی ابداع کرده است.
• این رمز PALM-COEIN است:
  • PALM علل ساختاری هستند
    • Polyp (رشد خوش‌خیم به داخل حفره رحم)
    • Adenomyosis (بزرگ شدن منتشر گلاندولار رحم)
    • Leiomyoma (فیبروم)
    • Submucosal   
    • Other 
    • Malignancy and hyperplasia
  • COEIN علل غیرساختاری هستند
    • Coagulopathy            
    • Ovulatory dysfunction
    • Endometrial   
    • Iatrogenic
    • Not Yet Classified     
• این موارد می‌توانند با واژه‌های کمتری ساده‌تر بیان شوند (برخی از موارد اضافی هستند)، به این ترتیب:
  • ساختاری (fibroids, adenomyosis, polyps )
  • غیرساختاری (coagulopathy, ovulatory dysfunction, malignancy)
• شایع‌ترین علت خونریزی غیرطبیعی واژینال ناشی از خونریزی رحمی مربوط به اختلال تخمک‌گذاری است.
• یکی از راه‌های فکر کردن در مورد پروسه‌ی ارزیابی این است که اگر شرح حال، معاینه و آزمایش‌ها علل دیگری را نشان ندهند، احتمالاً اختلال تخمک‌گذاری(ovulatory dysfunction) یا “اختلال خونریزی رحم(dysfunctional uterine bleeding )” مسئول خونریزی است.

رویکرد اولیه

• IV، O2، مانیتور
  • همه‌ی بیماران نیاز به دسترسی وریدی ندارند، اما در بیمارانی که خونریزی سریع، علائم حیاتی غیرطبیعی یا کم خونی شدید دارند، نیاز به دسترسی خوب وریدی برای احیاء با مایع و/یا تجویز فرآورده خونی دارند.
• علائم حیاتی را به شدت تحت‌نظر قرار دهیم
  • اینکه چه چیزی طبیعی است به سن بیمار بستگی دارد
    • به عنوان مثال فشار خون سیستولیک 90 ممکن است در یک زن جوان طبیعی باشد، اما معمولاً در یک فرد مسن طبیعی نیست، مگر اینکه از داروهای قلبی/ضد فشارخون استفاده کنند.
• سنجش هموگلوبین بر بالین بیمار(با دستگاه هموگلوبینومتر) یک داده‌ی مهم است که ممکن است به نحوه‌ی تریاژ بیمار و شدت مراقب لازم برای بیمار جهت دهد.
  • تست‌های هموگلوبین بر بالین به اندازه شمارش سلول‌های خونی(CBC) که در آزمایشگاه انجام می‌شود دقیق نیستند، اما آمدن نتیجه‌ی یک CBC خیلی بیشتر طول می‌کشد.[اما هموگلوبینومتر درجا نتیجه را نشان می‌دهد]
  • یک نکته‌ی کلیدی این است که تکرار اندازه‌گیری هموگلوبین به دلیل بالا صورت می‌گیرد و همچنین برای مشاهده‌ی اینکه آیا هموگلوبین روندی در حال کاهش دارد یا خیر
  • هر بیمار مبتلا به خونریزی حادی ممکن است در ابتدا افت هموگلوبین را نشان ندهد
• اگر وضعیت بد به نظر می‌رسد، باید فوراً با متخصص زنان و زایمان تماس گرفته شود تا در مراقبت از بیمار کمک کند
• احیا(Resuscitation) 2 جزء دارد:
• احیا و/یا انتقال خون
• متوقف کردن خونریزی

شرح ‌حال و معاینه فیزیکی

• نکات مهمی که در مورد شرح حال قاعدگی باید بدانید:
  • آخرین پریود، طول هر سیکل، منظم بودن(regularity)، مدت زمان دوره(duration)، الگو(pattern) و حجم خونریزی
  • زنانی که خونریزی رحمی شدید یا طول کشیده دارند معمولاً از خونریزی واژینالی که ممکن است لباس یا روی رختخوابشان را خیس کند +/- دفع لخته‌های خون شکایت دارند
  • برای حجم: آیا پدها/تامپون ها را در فواصل زمانی بیش از 3 ساعت عوض می‌کنید(هنوز در بین بیماران نکته‌ی ثابتی نیست)، آیا نیاز به تعویض پد/تامپون در طول شب دارید؟
  • خونریزی طولانی مدت خونریزی بیشتر از هفت روز تعریف می‌شود
• اصطلاحات مهم (که به محدود کردن تشخیص افتراقی‌ها کمک می‌کنند)
  • منوراژی(Menorrhagia) = خونریزی شدید
  • علل شایع
    • ساختاری(فیبروم، آدنومیوز)
    • غیرساختاری(بیماری‌های تیروئید، کواگولوپاتی)
  • متروراژی(Metrorrhagia) = خونریزی بین دوره‌های قاعدگی
    • علل شایع
    • ساختاری (پولیپ رحم)
    • غیر ساختاری (اختلال عملکرد تخمدان)
  • منومتروراژی(Menometrorrhagia) = ترکیبی از قاعدگی‌های شدید و نامنظم
  • علل شایع
    • ساختاری(پولیپ رحم)
    • غیر ساختاری (اختلال عملکرد تخمدان)
    • هنگامی که خونریزی به طور نامنظم و گاهی اوقات بسیار شدید است، به احتمال زیاد به دلیل عدم تخمک‌گذاری(anovulation) (شکست تخمک‌گذاری-failure of ovulation) است.
    • عدم تخمک‌گذاری(anovulation) به دلایل زیادی رخ می‌دهد، از جمله:
      • بی اشتهایی(Anorexia)
      • سندرم تخمدان پلی‌کیستیک-Polycystic ovary syndrome (با چاقی همراهی دارد)
    • مکانسیم به این شرح است: تخمک‌گذاری در تنظیم الگوی منظم چرخه‌ی قاعدگی با ایجاد پوشش آندومتر (مرحله پرولیفراتیو استروژن-proliferative estrogen stage) و به دنبال آن تخمک‌گذاری و تثبیت پوشش رحم در آماده سازی برای بارداری احتمالی (مرحله ترشحی پروژسترون-secretory progestin stage) نقش کلیدی ایفا می‌کند.
    • بدون تخمک‌گذاری، بیمار اساساً در مرحله‌ی پرولیفراتیو با تکثیر نامنظم و کنترل نشده‌ی اندومتر باقی می‌ماند.
    • این پروسه‌ می‌تواند منجر به خونریزی شدید و کنترل نشده تحت عنوان رشد بیش از حد “ثتبیت نشده”(unstabilized overgrown) اندومتر که به صورت دوره‌ای فرو می‌ریزد.
  • خونریزی بعد از یائسگی(Post-menopausal bleeding)
  • علل شایع
    • هایپرپلازی(پیش کنسری)
    • کنسر آندومتر
  • خونریزی پس از مقاربت(Post-coital bleeding)
    • پاتولوژی گردن رحم(cervix) رحم (پولیپ دهانه رحم، کنسر، عفونت)
    • پارگی دهانه رحم/واژن(به عنوان مثال در اثر مقاربت آسیب‌زننده)
  • خونریزی واژینال که با کبودی و خونریزی غیرطبیعی (مثلاً با انجام کارهای معمول دندانی[مثل مسواک زدن]) همراهی داشته باشد و/یا سابقه خانوادگی خونریزی بیش از حد
    • مصرف داروهای ضد انعقاد
    • اختلالات انعقادی(به عنوان مثال بیماری فون ویلبراند شایع‌ترین است)
    • بیماری کبد
    • داروهای شیمی‌درمانی

• معاینه عمومی
  • آیا بیمار بدحال به نظر می رسد یا نه؟
  • آیا رنگ پریده به نظر می‌رسند (آنمی)، علائم بیماری کبدی (مانند زردی، آسیت)
  • آیا علائم دال بر اختلال انعقادی/پلاکتی یافت می‌شود؟
    • کبودی‌های(bruises) خود به خودی متعدد – خونریزی عمیق معمولاً حاصل از زمان انعقاد(clotting time) افزایش یافته
    • پتشی – نقاط ارغوانی non-blanching [با فشار دادن محو نمی‌شوند] که نمایانگر خونریزی در لایه‌های سطحی پوست در اختلالات پلاکتی هستند.
    • به دنبال پتشی روی کام نرم و سطوح فلکسور (مانند حفره پوپلیتئال، پشت زانوها) باشید.
  • آیا نشانه‌ای از بیماری تیروئید وجود دارد؟
    • هم پرکاری و هم کم‌کاری تیروئید می‌توانند منجر به خونریزی غیرطبیعی رحم(AUB) شوند
    • علائم عبارتند از بزرگ شدن غده تیروئید/تندرنس آن، ترمور/لتارژی، عدم تحمل گرما / سرما، رفلکس‌های غیرطبیعی

• معاینه شکم:
  • به علائم تحریک پریتونئوم[مثل تندرنس و گاردینگ] و علائم بیماری‌های جراحی توجه کنید
  • ممکن است گاهی اوقات رحم بسیار بزرگ شده با فیبروم/آدنومیوز بالای سمفیز پوبیس احساس شود.
• معاینه لگن حیاتی است:
  • تایید منشا خونریزی – ابتدا مطمئن شوید که خونریزی مقعدی نیست
  • نیاز به نگاه کردن به واژن(بررسی وجود جسم خارجی یا آسیب تروماتیک، کیس‌های پارگی معمولاً به اتاق عمل می‌روند)
  • معاینه‌ی دهانه رحم با مشاهده‌ی مستقیم در صورت امکان، حیاتی است – ممکن است پولیپ های خونریزی دهنده، شکنندگی(friability) و خونریزی ناشی از عفونت یا ضایعات مشکوک به سرطان دهانه رحم را نشان دهد.
  • بیشتر خونریزی‌های غیرطبیعی از حفره رحم ناشی می‌شوند، حتی اگر مستقیماً آن را نبینید(مثلاً خونی را که دارد از OS جریان می‌یابد)؛ همچنین به دلیل اینکه خونریزی متناوب است یا به قدری شدید که مشاهده‌ی دقیق آن مشکل است مشاهده‌ی مستقیم آن دشوار است.
  • در موارد خونریزی شدید، علاوه بر احیاء و درخواست فوری کمک، ممکن است اقدامات موضعی مانند پکینگ واژینال و قرار دادن کاتتر فولی در رحم برای تامپون کردن خونریزی انجام شوند.

تست‌ها:

• برای بیماران بدحال (به عنوان مثال با علائم شوک) و کسانی که خونریزی شدید کنترل نشده دارند:
  • CBC
  • تست های انعقادی (مانند PT/INR)
  • تعیین گروه خونی و کراس‌مچ (برای انتقال خون)
  • TSH
• برای بیمارانی که ظاهر خوشحال(well appearing) دارند/از نظر همودینامیک پایدار هستند:
  • فقط تست‌های انتخابی
  • در بیشتر کیس‌ها، نیازی به آزمایشی بیش از هموگلوبین بر بالین بیمار(با هموگلوبینومتر) نیست
  • اکثر آنها به سونوگرافی لگنی نیاز دارند، اما معمولاً می‌توان آن را به انجام سرپایی موکول کرد

مدیریت:

بیماران پایدار(stable)

• گزینه‌های درمانی
  • D&C (dilatation and curettage توسط متخصص زنان وزایمان در اتاق عمل)
  • هورمون تراپی
    • هورمون تراپی چگونه برای توقف خونریزی عمل می‌کند؟
      • استروژن با ایجاد تکثیر بیشتر پوشش داخلی آندومتر عمل می‌کند و فرآیند ریزش[رحم] را متوقف می‌کند.
      • پروژستین با تثبیت(stabilizing) پوشش موجود در اندومتر عمل می‌کند
        • هنگامی که پروژستین قطع می‌شود (پس از چند روز درمان خوراکی روزانه)، بیماران باید انتظار یک پریود طولانی و سنگین[با خونریزی شدید]اولیه را داشته باشند.این به این دلیل است که آنها اغلب خونریزی بدون تخمک‌گذاری(anovulatory bleeding) و در نتیجه افزایش و تراکم غیرطبیعی پوشش اندومتر ناشی از استروژن غالب شده(unopposed estrogen) دارند.
    • به طور معمول دو گزینه وجود دارد:
      • OC (داروهای ضد بارداری خوراکی-oral contraceptives) که استروژن/ پروژستین ترکیب شده‌اند
      • قرص پروژستین خالی فقط زمانی مصرف می‌شود که استروژن منع مصرف داشته باشد
    • استروژن در موارد زیر منع مصرف دارد:
      • بیماران با سابقه ترومبوز (MI، DVT، PE)
      • بیماران با سرطان یا شک به سرطانی که هنوز ]از تشخیص افتراقی‌ها[ رد نشده است
      • بیمارانی که در تلاش برای باردار شدن هستند
    • OCP برای پیشگیری از بارداری در ماه اول کارایی ندارد
  • درمان کم خونی
    • مکمل آهن(Fe)
    • ویتامین C(به جذب آهن کمک می‌کند)
  • NSAIDها
    • مهارکننده‌های پروستاگلاندین
    • درد گرفتگی(cramping pain) و خونریزی را تا 50 درصد کاهش می‌دهد
  • بیوپسی اندومتر
    • برای بیماران حوالی و بعد از یائسگی و همچنین افرادی که در معرض خطر بالای سرطان اندومتر هستند مانند بیمارانی که خونریزی بدون تخمک‌گذاری(anovulatory bleeding) دارند(unopposed estrogen)مهم است.
    • معمولا توسط متخصص زنان و زایمان انجام می‌شود، می‌تواند به صورت سرپایی انجام شود
• پس از ارزیابی با متخصص زنان و زایمان یا پزشک خانواده صحبت کنید
• تصمیم برای نگه داشتن بیمار در بیمارستان برای D&C در مقابل استفاده از درمان دارویی به تنهایی، به عوامل متعددی از جمله وضعیت بیمار، شدت خونریزی، در دسترس بودن پیگیری به موقع و ترجیح بیمار بستگی دارد.

بیماران ناپایدار(unstable)

• برای مشاوره درجا با متخصص زنان و زایمان تماس بگیرید
• با دو تا IV  بزرگ بیمار را احیا کنید
  • با بولوس نرمال سالین شروع کنید
  • خون از دست رفته را با خون جایگزین کنید
  • اختلالات خونریزی‌دهنده را معکوس کنید
    • به عنوان مثال پلاسمای منجمد تازه(FFP) و ویتامین K در صورت مصرف وارفارین، بیماری کلیوی مرحله نهایی(ESLD) یا INR بالاتر از محدوده طبیعی
    •  DDAVP(0.4mcg/kg IV)تزریق طی 10 دقیقه در صورت بیماری کلیوی مرحله نهایی(ESRD)
  • گزینه‌های درمانی:
    • استروژن وریدی
      • استروژن وریدی را می‌توان برای بیماران بدون منع مصرف استروژن که استروژن غالب-مهار نشده دارند تجویز کرد(ذکر شده در بالا)
    • OC(داروهای ضد بارداری خوراکی) استروژن و پروژسترون ترکیبی
    • در بیماران ناپایدار، درمان هورمونی باید شروع شود، اما بعید است که به اندازه کافی سریع عمل کند تا خونریزی شدید ناگهانی متوقف شود – در این شرایط درمان جراحی/ مداخله‌ای ضروری خواهد بود.
    • مانورهای نجات‌دهنده در اورژانس:
      • تامپوناد رحم با سوند فولی سایز 36
      • پکینگ واژن
    • تکنیک های جراحی(متخصص زنان و زایمان) و رادیولوژی مداخله‌ای
      • D&C اورژانسی
      • هیسترکتومی اورژانسی
      • آمبولیزاسیون شریانی (رادیولوژی مداخله‌ای)

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/obgyn/episode/c3nonpregnant/c3nonpregnant