مقدمه ای بر اپیستاکسی در اورژانس و تفاوت آناتومیکی بین خونریزی‌های قدامی و خلفی

C3 اپیستاکسی

ارائه‌دهندگان: Stuart Swadron MD, Jessica Mason MD, Mel Herbert MD

دوز داروها صرفا یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و دستورالعمل‌های محلی را دنبال کنید

نکات کلیدی

• اپیستاکسی معمولاً خوش‌خیم و خود‌محدود شونده است که ناشی از تروماهای جزئی با انگشت و هوای خشک است
• بیشتر خونریزی‌های بینی در قسمت قدامی حفره بینی در امتداد سپتوم اتفاق می‌افتد
• خونریزی‌های خلفی بینی می‌توانند تهدیدکننده حیات باشند.  این موارد خارج از دید و دسترس مستقیم پزشک رخ می‌دهند
• نشانه‌های خونریزی خلفی شامل یک بیمار مسن با سابقه بیماری عروقی و خونریزی از هر دو سوراخ بینی و همچنین از پشت گلو است.
• ارزیابی اولیه(Primary survey)
  • بیماران مبتلا به خونریزی شدید یا کسانی که در شوک هستند باید به اتاق احیا اورژانسمنتقل شوند و در آن محل تحت درمان و احیا قرار بگیرند ؛  زیرا در آنجا مدیریت راه هوایی و سایر مداخلات حیاتی به راحتی قابل انجام است.
• برای همه بیماران دیگر(که مبتلا به خونریزی شدید و شوک نیستند)، درمان می‌تواند در یک رویکرد گام به گام انجام شود:
  1. بینی را فشار دهید
  2. سوراخ‌های بینی را تمیز کنید
  3. مسکن / آرام بخش
  4. محل خونریزی را پیدا کنید
  5. پک کردن قدامی(Anterior packing)
  6. پک کردن خلفی(Posterior packing)

خونریزی بینی ممکن است در زمینه‌ی یک اختلال خونریزی دهنده یا در بیماری که داروی ضد انعقاد مصرف می‌کند رخ دهد. در برخی موارد، مدیریت ممکن است شامل تست‌های آزمایشگاهی و معکوس کردن اثر داروی ضد انعقاد باشد.

مقدمه

اپیستاکسی یا خونریزی بینی یکی از رایج‌ترین تظاهراتی است که بیماران با آن به اورژانس مراجعه می‌کنند.  اگرچه اپیستاکسی در اکثریت افراد در مقطعی از زندگی رخ می‌دهد، اما بیشتر آنها جزئی و خود محدود شونده هستند.  آن دسته از بیمارانی که کارشان به اورژانس می‌رسد، زیرمجموعه خاصی از خونریزی‌های بینی را نشان می‌دهند – آنهایی که متوقف نمی‌شوند.  این بیماران ممکن است کاملاً مضطرب و وحشت زده باشند.  در برخی موارد علل زمینه‌ای وجود دارد که باعث می‌شود خونریزی متوقف نشود.  خوشبختانه، ما ابزارها، نکات و روش‌های زیادی برای توقف خونریزی داریم.

پس زمینه

اپیستاکسی به طور معمول به قدامی و خلفی طبقه بندی می‌شود و این تقسیم‌بندی به منبع خونریزی اشاره دارد.  سه شریان که به ناحیه صورت خونرسانی می‌کنند در یک ناحیه(watershed region) به هم می‌رسند که شبکه‌ی شاخه‌های انتهایی شریان های کاروتید داخلی و خارجی است.  خونریزی‌های شریانی عمدتاً از شاخه‌های شریان اسفنوپالاتین و شریان‌های نزولی پالاتین(descending palatine) که شاخه‌های کاروتید خارجی هستند، ایجاد می‌شود.

اپیستاکسی قدامی تا حد زیادی شایع‌ترین است و بیش از 90 درصد از کل خونریزی‌های بینی را تشکیل می‌دهد و معمولاً یک طرفه است. منشأ خونریزی از شبکه کیسلباخ(Kiesselbach’s plexus) است که به نام ناحیه لیتل(Little’s area) نیز شناخته می‌شود، که در قسمت قدامی سوراخ‌های بینی(Nostrils) در امتداد سپتوم قرار دارد. این ناحیه‌ای است که اگر می‌خواهید انگشت توی دماغتان کنید، دقیقاً همان جایی است که انگشت شما به طور طبیعی می‌رود. و در واقع، بیشتر خونریزی‌های بینی در اثر هوای خشک و «دستکاری انگشت» (انگشت توی دماغ کردن!) ایجاد می‌شود.

اپیستاکسی خلفی جدی‌تر است – حتی تهدید کننده حیات است.  این مورد 5 تا 10 درصد موارد اپیستاکسی را تشکیل می‌دهد و در همان ناحیه watershed  بین شریان‌های اصلی صورت اما در حفره خلفی بینی رخ می‌دهد که کمتر در دسترس است و خارج از دید پزشک در معاینه با اسپکولوم بینی هستند.  از آنجایی که خونریزی در پشت حفره بینی بسیار خلفی است، ممکن است خونریزی از هر دو سوراخ بینی ایجاد شود.  اپیستاکسی خلفی معمولا در بیماران مسن با سابقه‌ی بیماری عروقی و فشار خون بالا رخ می‌دهد.

هیچ خط تقسیم جادویی بین خونریزی قدامی و خلفی وجود ندارد. ما به سادگی آنها را به این ترتیب تقسیم می‌کنیم زیرا قسمت‌های قدامی یا می‌توانند از جلو دیده شوند یا با پکینگ قدامی متوقف شوند و قسمت‌های خلفی نمی‌توانند در جلو دیده شوند و نیاز به پکینگ خلفی دارند [Gifford]. آنها می‌توانند شریانی یا وریدی باشند.

تاریخچه

نکات کلیدی تاریخ عبارتند از:

• آیا سابقه اختلالات خونریزی‌دهنده یا مصرف درمانی ضد انعقاد وجود دارد؟
  • هموفیلی، فون ویلبراند، اختلالات پلاکتی
  • مرحله نهایی بیماری کبد و کلیه
  • مصرف ضد انعقاد نظیر هپارین، وارفارین، داروهای ضد انعقاد جدید
  • تلانژکتازی هموراژیک ارثی (سندرم اوسلر وبر رندو)
• چقدر خونریزی داشته و برای چه مدت این خونریزی طول کشیده؟
• قبل از رسیدن به اورژانس چه تلاشی برای جلوگیری از خونریزی کرده‌اند؟
• آیا این یک مشکل عود کننده است یا خونریزی برای اولین بار رخ داده است؟
• آیا عوامل خطر دیگری برای خونریزی وجود دارند؟
  • استروئیدهای با استعمال داخل بینی(Intranasal steroids)
    • بیمارانی که از کورتیکواستروئیدهای نازال استفاده می‌کنند باید در مورد استفاده صحیح راهنمایی شوند. آنها باید اسپری را به صورت جانبی، دور از سپتوم زاویه دهند [Gifford]
  • مصرف کوکائین، سایر مواد مخدر استنشاقی
  • احتمال نئوپلاسم بینی را در نظر بگیرید (خطر بالاتر در بیماران آسیایی)

معاینه

• قبل از اینکه بتوانید یک معاینه کامل انجام دهید، اغلب باید خونریزی را متوقف کنید یا کاهش دهید
• تجهیزات ضروری:
  • اسپکولوم بینی
  • منبع نور
  • پنس بایونت(Bayonet forceps)
  • ساکشن
• بیمار را در حالت نشسته و “sniffing position” قرار دهید، گردن او را بیش از حد به عقب نکشید(Hyperextension).
• اسپکولوم بینی را طوری وارد کنید که منافذ را در جهت فوقانی/ تحتانی باز کند، نه به سمت جانبی (منطقی است، زیرا نمی‌خواهید آسیب بیشتری به سپتوم وارد کنید!)
• به دنبال محل قدامی خونریزی در امتداد سپتوم باشید
  • ممکن است به صورت خونریزی فعال، لخته یا علامت “nipple sign” در جایی که خونریزی اخیر رخ داده است ظاهر شود
• پولیپ‌ها و توده‌ها را بررسی کنید — این موارد نیاز به ارزیابی توسط ENT دارد
  • پولیپ بینی خوش خیم است اما می‌تواند خونریزی کند
  • کارسینوم نازوفارنکس

آزمایشات

• نیازی به اوردر کردن روتین مطالعات انعقادی برای اپیستاکسی نیست، مگر اینکه دلیلی برای مشکوک شدن به مشکل‌دار بودن آنها وجود داشته باشد (در موراد مصرف ضد انعقاد، بیماری کبدی، اختلال خونریزی دهنده) [Awan]
• در صورتی که بیمار تحت درمان ضد انعقاد است، مناسب است که آزمایشات انعقادی را انجام شوند
  • PT/INR برای کسانی که تحت مصرف وارفارین هستند
• در خونریزی‌های شدید یا اگر می خواهید پلاکت‌ها را بررسی کنید CBC بگیرید
• اگر بیمار ممکن است نیاز به انتقال خون داشته باشد، آزمایشات گروه خونی و کراس‌مچ را درخواست دهید

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/head-and-neck/episode/c3epistaxis/introandanatomy