Jessica Mason MD, Stuart Swadron MD, Mel Herbert MD

* دوز داروها فقط یک راهنما هستند، همیشه منبع دیگری را نیز بررسی کنید و پروتکل‌های منطقه‌ی خود را دنبال کنید

الگوهای آسیب (PATTERNS OF INJURY)

• هماتوم اپیدورال (EDH)
  • معمولاً در اثر ضربه مستقیم به سر، با شکستگی جمجمه و آسیب به شریان مننژیال میانی، که منجر به خونریزی سریع در فضای اپیدورال (بین جمجمه و سخت‌شامه) می‌شود ایجاد میگردد.
  • ظاهر CT یک ضایعه سفید رنگ عدسی شکل بر روی محدب جمجمه است که توسط خطوط بخیه محدود شده است، اما گاهی اوقات از خط وسط عبور می کند.
  • تظاهر کلاسیک آن به صورت از دست دادن اولیه هوشیاری است (اثر آغازین و آسیب مغزی اولیه) به دنبال یک دوره بازیابی هوشیاری(Lucid period) و سپس یک دوره‌ی وخامت نورولوژیک ثانویه. با این حال تنها 20٪ از بیماران این سناریوی کلاسیک را دارند.
  • مدیریت شامل مشاوره فوری نوروسرجری و تخلیه هماتوم به روش جراحی است.
• هماتوم ساب دورال (SDH)
  • معمولاً ناشی از آسیب ناگهانی کاهش سرعت است که منجر به پاره شدن وریدهای پل‌زننده(bridging veins) بر روی انحنای محدب مغز می‌شوند. احتمال وقوع آن در بیماران مسن‌تر و آنهایی که آتروفی مغزی دارند بسیار بیشتر است.
  • رویداد آسیب زا ممکن است به ظاهر جزئی باشد یا توسط بیمار فراموش شود.
  • از آنجا که خونریزی بیشتر وریدی است، ممکن است خون به آرامی ترشح و جمع شود. بیماران ممکن است تا روزها یا حتی هفته‌ها پس از آسیب اولیه علامت دار نشوند.
  • ظاهر آن در CT یک ضایعه‌ی هلالی شکل سفید بر روی سطح محدب جمجمه است که از خط وسط عبور نمی‌کند بلکه در طول Falx cerebri و بالای تنتوریوم به داخل مغز invaginate می‌شود.
  • با گذشت زمان، ضایعه سفید که نمایانگر خون حاد است، همانطور که لخته‌های خون تجزیه می‌شوند دانسیته‌ای مشابه بافت مغز (معمولاً حدود 2 هفته پس از آسیب) پیدا می‌کند. پس از آن، ضایعه تیره‌تر و به دانسیته‌ی CSF نزدیک‌تر می‌شود.
  • تظاهرات بسیار متفاوت است و ممکن است شامل موارد زیر باشد: سردرد، یافته های فوکال، کاهش تدریجی سطح هوشیاری، کما و تشنج.
  • مدیریت شامل مشاوره فوری نوروسرجری  و تخلیه لخته به روش جراحی است

• Traumatic subarachnoid hemorrhage (SAH)
  • SAH تروماتیک منجر به پاره شدن عروق خونی در فضای ساب آراکنوئید می‌شود.
  • بر خلاف SAH ناشی از پارگی آنوریسم (SAH خود به خودی)، که باعث تجمع مرکزی خون در Basal cistern می‌شود، SAH تروماتیک تمایل دارد در حاشیه مغز در شیارهای مغزی(Cerebral sulci) رخ دهد.
  • SAH تروماتیک بزرگ ممکن است به داخل بطن‌ها راه یابد و باعث هیدروسفالی شود.
  • SAH یک نشانگر جایگزین(Surrogate marker) جهت ارزیابی آسیب کلی مغز است، مدیریت مبتنی بر نوروسرجری بر حول محور آسیب‌های داخل جمجمه‌ای مرتبط می‌چرخد.
  • در صورت درگیر شدن بطن‌ها و بروز هیدروسفالی، جهت مدیریت و درمان SAH میتوان از ونتریکولوستومی سود برد.
  • خونریزی مجدد شایع است.

• کوفتگی/هماتوم مغزی(Cerebral contusions/hematomas)
  • کوفتگی‌های مغزی تجمعاتی از خون در پارانشیم مغز هستند، معمولاً در امتداد قاعده مغز هستند همانطور مغز در امتداد کناره‌های نامنظم قاعده جمجمه در طول آسیب کاهش سرعت می‌لغزد این ضایعات ایجاد می‌شوند.
  • در CT این ضایعات به صورت ضایعات سفید با ادم اطراف (ظاهر تیره‌تر) ظاهر می‌شوند.
  • ضایعات ممکن است در طول زمان گسترش یافته و منجر به اثر توده‌ای(Mass effect) و فتق مغزی شوند.
  • برخلاف EDH و SDH، این ضایعات اغلب قابل تخلیه جراحی نیستند.
  • تصویربرداری CT سریال برای نظارت بر پیشروی این ضایعات حیاتی است.

• Diffuse axonal injury (DAI)
  • DAI یک آسیب مغزی اولیه است که در اثر پارگی آکسون‌ها در ماده سفید(White matter) عمیق در لحظه کاهش سرعت عامل تروما ایجاد می‌شوند.
  • تصویر بالینی تیپیک مربوط به یک بیمار در حالت کما است که هیچ نشانه‌ای از آسیب در CT اولیه وجود ندارد یا علائم بسیار جزئی در CT وجود دارد. MRI میزان وسعت آسیب را تشخیص می‌دهد.
  • این آسیب‌ها ویرانگر هستند و می‌توانند در عرض چند ساعت تا چند روز پس از آسیب به تورم و فتق عظیم تبدیل شوند.
  • درمان حمایتی است.

• سندرم‌های فتق (Herniation syndromes)
  • تمام الگوهای آسیب توصیف شده در بالا منجر به افزایش حجم داخل جمجمه می‌شوند. بنابراین همه‌شان این پتانسیل را دارند که منجر به سندرم‌های فتق شوند (به معنای واقعی کلمه، مغز از جایگاه اصلی خود جابجا شده و از جمجمه خارج می‌شود).
  • Uncal (transtentorial) herniation
    • بخش Uncus لوب تمپورال به مغزمیانی (ساقه مغز) زیر لبه تنتوریوم فشار داده می‌شود.
    • از نظر بالینی به صورت کمای عمیق، اتساع مردمک‌ها (معمولاً در همان طرف ضایعه) و همی‌پارزی یا Posturing (معمولاً در سمت مقابل ضایعه) تظاهر میابد.
  • Cerebellar tonsillar herniation   
    • لوزه‌های مخچه از طریق فورامن مگنوم به سمت پایین میلغزند و به مدولا فشار می‌آورند.
    • ممکن است منجر به مرگ ناگهانی شود.
  • فتق کشنده است. هنگامی که بر اساس معاینه بالینی نورولوژیک در حال تغییر(علائم بدتر شوند) یا بر اساس تصویربرداری به فتق شک کردید نیاز به مشاوره اورژانسی جراحی مغز و اعصاب و اقداماتی برای کاهش ICP از جمله هایپرونتیلاسیون دارید (به بالا مراجعه کنید).

• خونریزی داخل جمجمه ای غیرتروماتیک(Non-traumatic intracranial hemorrhage)
  • در برخی موارد که بیماران بیهوش هستند و/یا قادر به دادن شرح حال نیستند، تمایز خونریزی مغزی خود به خودی (غیر تروماتیک) از آسیب‌های تروماتیک ممکن است چالش برانگیز باشد.
  • این مورد یک تعیین کننده‌ی بالینی حیاتی است زیرا ممکن است برای تعیین اینکه چه چیزی باعث تروما به سر شده است، یک رویکرد تشخیصی لازم باشد (به عنوان مثال آیا بیمار آریتمی داشته است که باعث شده با ماشین خود تصادف کند؟).
    • در بیماران مبتلا به SAH خود به خودی گرایش تجمع خون اغلب در Basal cisternae است
    • در بیماران مبتلا به خونریزی خود به خودی در نتیجه بیماری طولانی مدت عروق کوچک(longstanding small vessel disease) که در اثر فشار خون مزمن و دیابت به وجود آمده، گرایش تجمع خون در ساختارهای عمیق‌تر مغز در چهار محل تیپیک می‌باشد: عقده‌های قاعده‌ای(basal ganglia)، تالاموس، پونز و مخچه.

آسیب ستون فقرات گردنی (C-Spine)

آسیب ستون فقرات گردنی ارتباط نزدیکی با آسیب شدید سر دارد. سناریوها (مانند برخورد شدید طی تصادف اتوموبیل‌ها) و مکانیسم‌های (کاهش سریع و شدید شتاب) مشترک زیادی باعث این دو آسیب می‌شوند.

• به طور کلی، CT ستون فقرات همراه با CT سر بدون کنتراست اولیه به دست می‌آید.
• ابزارهای NEXUS و C-spine Canadian برای توصیف وضعیت c-spine بدون تصویربرداری استفاده می‌شوند. این ابزارها در بیماران مبتلا به آسیب شدید سر که سطح هوشیاری آنها تغییر کرده است، قابل استفاده نیست.
• در برخی از کیس‌ها، اقدامات محتاطانه در مورد ستون فقرات گردن ممکن است پس از تصویربرداری CT منفی (از جمله بازسازی‌های سه بعدی) قطع شود، اما در بیمار ناهشیار که نمی‌توان آن را تحت معاینه کامل عصبی قرار داد، باید اقدامات محتاطانه همچنان باقی بمانند (مثلا حفظ کولار گردنی).
• MRI در بیمارانی که علائم یا نشانه‌های آسیب نخاعی دارند (فلج، ضعف، تغییرات حسی، بی‌اختیاری یا کاهش تون رکتوم) گزینه‌ی مناسبی است. آسیب ستون فقرات ممکن است در این بیماران حتی در غیاب یافته های CT وجود داشته باشد.

منبع: https://www.emrap.org/c3/playlist/traumatic/episode/c3headinjury/headinjurypart13